Решение по делу № 33-121/2017 (33-10484/2016;) от 18.11.2016

Судья Бурлуцкий И.В.                                                    Дело № 33 - 10445/2016

    АПЕЛЛЯЦИОННОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ

27 декабря 2016 года                                                               г. Ханты-Мансийск

Судебная коллегия по гражданским делам суда Ханты-Мансийского автономного округа - Югры в составе:

председательствующего         Романовой И.Е.

судей:                                Борисовой Е.Е., Гавриленко Е.В.

при секретаре                 Гладышевой А.А.                рассмотрела в открытом судебном заседании гражданское дело по иску (ФИО)1 к страховому публичному акционерному обществу «РЕСО-Гарантия» о взыскании страхового возмещения, неустойки, компенсации морального вреда, штрафа,

по апелляционной жалобе страхового публичного акционерного общества «РЕСО-Гарантия» на решение Сургутского городского суда от (дата), которым постановлено:

«Иск (ФИО)1 к СПАО «РЕСО-Гарантия» а удовлетворить частично.

Взыскать с СПАО «РЕСО-Гарантия» в пользу (ФИО)1 страховое обеспечение в размере 50 000 рублей, неустойку в размере 1 975 рублей 05 копеек, компенсацию морального вреда в размере 2000 рублей, штраф в размере 26 987 рублей 53 копейки, расходы на оплату услуг представителя - 10 000 рублей, а всего - 90 962 рубля 58 копеек.

Взыскать с СПАО «РЕСО-Гарантия» в доход местного бюджета государственную пошлину в размере 2 059 рублей 25 копеек».

Заслушав доклад судьи Гавриленко Е.В., объяснения представителя истца (ФИО)1 – (ФИО)4, возражавшего против доводов апелляционной жалобы, судебная коллегия

установила:

(ФИО)1 обратился в суд с иском к СПАО «РЕСО-Гарантия», в котором указал, что заключил с ответчиком договор добровольного личного страхования от несчастных случаев, в том числе по риску получения травмы в результате несчастного случая на страховую сумму 1 000 000 руб. В период действия договора (дата) истец получил травму ноги. (дата) истец обратился к страховщику с заявлением от выплате страхового возмещения, однако заявление у него не приняли со ссылкой на то, что он не представил оригинал страхового полиса. (дата) истец подал письменное заявление и приложил к нему оригинал страхового полиса и другие необходимые документы. В связи с тем, что выплата страхового возвещения не осуществлялась, истец (дата) обратился с претензией к страховщику, предложив добровольно произвести страховую выплату. Истец указывает, что по характеру полученных травм страховая выплата должна быть произведена в размере 10 % от страховой суммы или 100 000 руб. не позднее (дата), основываясь на изложенном, истец просил взыскать со СПАО «РЕСО-Гарантия» страховое возмещение в размере 100 000 руб., неустойку за период с (дата) по (дата) в размере 3 950,10 руб., компенсацию морального вреда в размере 40 000 руб., штраф.

В судебное заседание истец (ФИО)1 не явился, просил рассмотреть дело в его отсутствие. Представитель истца (ФИО)4 заявил об уточнении исковых требований, пояснив, что после обращения истца с иском в суд страховщик произвел частичную выплату в размере 50 000 руб. Учитывая изложенное, истец просит взыскать со СПАО «РЕСО-Гарантия» страховое возмещение в размере 50 000 руб., неустойку за период с (дата) по (дата) в размере 3 950,10 руб., компенсацию морального вреда в размере 40 000 руб., штраф, расходы на оплату услуг представителя в размере 25 000 руб.

Представитель ответчика СПАО «РЕСО-Гарантия» (ФИО)5 в судебном заседании выразил полное несогласие с исковыми требованиями. Пояснил, что при обращении истца в страховую компанию, согласно его медицинским документам, ему было выставлено два диагноза: основной - разрыв связки правого коленного сустава и сопутствующий - частичный разрыв капсульно-связочного аппарата правого голеностопного сустава. При этом в выписке из медицинской амбулаторной карты код сопутствующего диагноза был выставлен - S93.5, в то время как согласно международному классификатору болезней код (S93.5) соответствует растяжению и перенапряжению капсульно-связочного аппарата суставов пальцев стопы, что не относится к страховому случаю в соответствии с Правилами страхования. Правильный код должен был быть S93.2. Чтобы уточнить диагноз, страховщик сделал запрос в травматологическую больницу, но ему не ответили. Впоследствии выяснилось, что истец отозвал из больницы согласие на обработку персональных данных, в связи с чем страховщик был лишен возможности запросить в больнице требуемую информацию. После этого необходимую информацию было предложено представить самому истцу. Поскольку истец не отреагировал на предложение, было решено произвести выплату по основному диагнозу, который не вызывал сомнений, через кассу страховщика, как того просил истец. Представитель ответчика считает, что оснований для выплаты по сопутствующему диагнозу не имеется.

Суд постановил изложенное выше решение.

В апелляционной жалобе СПАО «РЕСО-Гарантия» просит решение суда отменить, приняв новое решение, отказав в удовлетворении иска. В обоснование апелляционной жалобы представитель указал, что решение суда считает незаконным, судом неправильно определены обстоятельства, имеющие значение для дела. Полагает, что суд неправильно применил нормы ст. 943 ГК РФ, регламентирующей определение условий договора страхования в стандартных правилах страхования соответствующего вида, принятых страховщиком. (дата) между сторонами спора был заключен договор «Личная защита» № (номер). (дата) истец получил травму правой ноги. (дата) обратился к страховщику с заявлением о страховой выплате. Согласно пункту 8.3.2 Правил страхования СПАО «РЕСО-Гарантия» страховщик имеет право проверять сообщенную страхователем информацию, а также выполнение требований и условий договора. В представленной страхователем выписке из медицинской карты установлен диагноз основной: повреждение коллатеральных связок правого коленного сустава (S86.3) и сопутствующий диагноз: повреждение капсульно-связочного аппарата правого голеностопного сустава (S93.5). В соответствии с Международной классификацией болезней МКБ-10 РФ, классификация S93.5 относится к растяжению и перенапряжению капсульно- связочного аппарата суставов пальцев стопы. В силу требований пункта 8.3.6. Правил страхования, страховщик имеет право отсрочить страховую выплату в одном из случаев, указанных в рассматриваемых правилах. В связи с тем, что страхователем были предоставлены документы с противоречивыми данными. Страховщик вынужден был обратиться дополнительно с запросом в Сургутскую клиническую травматологическую больницу. Однако, (дата) от истца поступило заявление об отзыве согласия на обработку персональных данных. С учетом данных обстоятельств ответчик направил в адрес истца письмо от (дата) с просьбой предоставить в адрес страховой компании согласно пункту 6.5.4.3 Правил страхования оригинал выписки из медкарты, а также документы, предусмотренные пунктом 6.10 Правил страхования. (дата) истцу направлено письмо с просьбой предоставить дополнительные данные (УЗИ, МРТ и т.д.), так как среди ранее представленных документов такая информация отсутствовала. До настоящего времени документы истцом в адрес ответчика не предоставлялись. Таким образом, считают, что истец, не предоставляя необходимые для решения вопроса о производстве страховой выплаты документы, затягивал разрешение спорного вопроса, что стоит рассматривать как злоупотребление правом. Также, судом не было надлежащим образом разрешено ходатайство представителя ответчика о приостановлении рассмотрения настоящего гражданского дела. В Сургутском городском суде рассматривается гражданское дело по иску истца к ответчику по тому же страховому событию, но в рамках иного договора добровольного страхования. По делу судом была назначена судебная медицинская экспертиза. В связи с этим представителем ответчика в ходе судебного заседания для полного, объективного и правильного рассмотрения спора было заявлено вышеуказанное ходатайство. Однако, удовлетворено оно было.

В судебное заседание апелляционной инстанции стороны не явились, о времени и месте судебного заседания извещены надлежащим образом. Руководствуясь статьями 327, 167 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации судебная коллегия считает возможным рассмотреть апелляционную жалобу в отсутствие сторон.

В судебном заседании апелляционной инстанции представитель истца (ФИО)1 – (ФИО)4 просил решение суда оставить без изменения.

В соответствии со ст. 327.1 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации правильность решения проверена в пределах доводов апелляционной жалобы.

Проверив материалы дела и обсудив доводы апелляционной жалобы, судебная коллегия не находит оснований для отмены решения суда по доводам жалобы.

При разрешении дела судом первой инстанции суд правильно установил характер правоотношений сторон, вытекающий из законодательства о добровольном имущественном страховании и защите прав потребителей.

Пунктом 2 статьи 9 Закона Российской Федерации от 27.11.1992 N 4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации» предусмотрено, что страховым риском является предполагаемое событие, на случай наступления которого проводится страхование. Страховым случаем является свершившееся событие, предусмотренное договором страхования или законом, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату.

Согласно пункту 1 статьи 927 Гражданского кодекса Российской Федерации страхование осуществляется на основании договоров имущественного или личного страхования, заключаемых гражданином или юридическим лицом (страхователем) со страховой организацией (страховщиком).

В соответствии с пунктом 1 статьи 934 Гражданского кодекса Российской Федерации по договору личного страхования одна сторона (страховщик) обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию), уплачиваемую другой стороной (страхователем), выплатить единовременно или выплачивать периодически обусловленную договором сумму (страховую сумму) в случае причинения вреда жизни или здоровью самого страхователя или другого названного в договоре гражданина (застрахованного лица), достижения им определенного возраста или наступления в его жизни иного предусмотренного договором события (страхового случая).

В силу пункта 1 статьи 943 Гражданского кодекса Российской Федерации условия, на которых заключается договор страхования, могут быть определены в стандартных правилах страхования соответствующего вида, принятых, одобренных или утвержденных страховщиком либо объединением страховщиков (правилах страхования). Правила страхования, являются неотъемлемой частью договора добровольного страхования транспорта и в них установлены основания для освобождения страховщика от выплаты страхового возмещения.

Судом первой     инстанции установлено и подтверждается материалами гражданского дела, что истец (ФИО)1 заключил с СПАО «РЕСО-Гарантия» договор страхования от несчастных случаев по программе «Личная защита» в виде полиса (номер) от (дата) (л.д. 7).

Согласно указанному полису, договор заключен на основании Индивидуальных условий страхования от несчастных случаев по программе «Личная защита» от (дата) по рискам «Травма/Увечье», «Смерть в результате несчастного случая» (л.д. 9-30) на страховую сумму 1 000 000 рублей, срок действия полиса с <данные изъяты> час. (дата) по <данные изъяты> час. (дата)

Истец является застрахованным лицом.

В примечании указано, что размер страховой выплаты определяется в соответствии с Таблицей (номер) (расширенной) (л.д. 31-43).

В соответствии с п.3.1.2. Индивидуальных условий объектом физическая травма (увечье), полученная застрахованным лицом в результате несчастного случая относится к застрахованному риску, если она привела к повреждениям, указанным в «Таблице выплат страхового обеспечения», предусмотренной Договором страхования.

Перечень документов, которые застрахованному лицу необходимо представить в связи с получением травмы/увечья предусмотрен пунктом 6.5.4 Индивидуальных условий.

(дата) истец обратился к страховщику с заявлением на выплату страхового обеспечения № (номер), в котором указал, что подвернул ногу, обратился в Травматологический центр, где ему поставили диагноз частичный разрыв наружной коллатеральной связки правого коленного сустава и частичный разрыв капсульно-связочного аппарата правого голеностопного сустава, при этом приложил копию амбулаторной карты (л.д. 45-47).

Названный диагноз был подтвержден выпиской из медицинской карты амбулаторного больного из БУ ХМАО-Югры «Сургутская клиническая травматологическая больница» (л.д. 47).

При обращении истца с заявлением о наступлении страхового случая и осуществлении страховой выплаты, ответчиком выплата не была произведена по причине того, что в выписке из медицинской амбулаторной карты, приложенной истцом к заявлению, код сопутствующего диагноза был выставлен - S93.5, в то время как согласно международному классификатору болезней код (S93.5) соответствует растяжению и перенапряжению капсульно-связочного аппарата суставов пальцев стопы, что не относится к страховому случаю в соответствии с Правилами страхования. Правильный код должен был быть S93.2. Ответчик запрашивал документы для подтверждения кода заболевания, что результатов не принесло.

Из объяснений представителя истца следует, что после обращения истца с иском в суд страховщик произвел частичную выплату в размере 50 000 рублей по основному диагнозу, исковые требования были уточнены.

Суд первой инстанции обоснованно не согласился с правомерностью отказа ответчика в выплате страхового возмещения по сопутствующему повреждению здоровья истца, и удовлетворяя исковые требования, суд руководствуясь статьями 421, 927, 943 Гражданского кодекса Российской Федерации, условиями заключенного договора страхования, исходил из того, что в данном случае нашел подтверждение страховой случай по заключенному между сторонами договору страхования, к которым относится телесное повреждение в результате несчастного случая в виде частичного разрыва капсульно-связочного аппарата правого голеностопного сустава.

Судебная коллегия соглашается с данным выводом суда, поскольку согласно пункту 2 статьи 9 Закона Российской Федерации от 27 ноября 1992 года N 4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации», пункту 1 статьи 929 и подпунктам 2 пункта 1 статьи 942 Гражданского кодекса Российской Федерации, страховым случаем является совершившееся событие, предусмотренное договором страхования или законом, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату.

Одним из страховых случаев по заключенному между сторонами договору страхования является телесное повреждение в результате несчастного случая.

Такой страховой случай наступил. Получение истцом телесного повреждения в результате несчастного случая в виде частичного разрыва капсульно-связочного аппарата правого голеностопного сустава подтверждено медицинскими документами в виде выписок из медицинских карт (л.д. 47, 51) и не вызывает сомнений у суда.

Согласно пунктам 95.1 и 100.1 Таблицы страховых выплат № 3 указанные повреждения как основной, так и сопутствующий диагнозы повреждений, относятся к травмам, на случай получения которых страховался истец, при этом по каждому из них подлежит выплате страховое обеспечение в размере 5 % от страховой суммы.

Следовательно, предполагаемое событие, на случай которого осуществлялось личное страхование истца (телесное повреждение в результате несчастного случая), случилось, что свидетельствует о наступлении страхового случая по заключенному между сторонами договору страхования и о возникновении обязанности страховщика по осуществлению соответствующей выплаты.

Обстоятельств, освобождающих страховщика от выплаты страховой суммы (п. 1 ст. 963 ГК РФ, раздел 4 Условий страхования), по делу не установлено.

Суд первой инстанции правомерно отнес к необоснованным довод ответчика о том, что сопутствующий диагноз: частичный разрыв капсульно-связочного аппарата правого голеностопного сустава был не подтвержден, поскольку больница неправильно указала в амбулаторной карте код диагноза, и (дата) истцу был поставлен диагноз «Повреждение», а не «Разрыв» связок. Согласно представленным ответчиком документам, (дата) состоялся первичный осмотр истца травматологом-ортопедом, по результатам которого истцу была назначена рентгенография правого голеностопного сустава и правого коленного сустава. После проведения рентгенографии сопутствующий диагноз был установлен именно как разрыв связок голеностопного сустава, и такой диагноз оставался на момент обращения истца с заявлением к страховщику. Индивидуальными условиями, и в том числе пунктом 6.5.4 не предусмотрено каких-либо дополнительных требований к амбулаторной карте, которую должен представить страхователь. По существу, страховщик переложил на страхователя риск ошибочного указания кода диагноза сотрудниками медицинского учреждения, в то время как сам диагноз был изложен.

При таких обстоятельствах, судебная коллегия считает доводы апелляционной жалобы ответчика не заслуживающими внимание, указанные мотивы несогласия были предметом исследования в суде первой инстанции, получили правильный правовой анализ.

Определяя размер страховой выплаты в соответствии с Таблицей размеров страховых выплат, суд возложил на страховщика обязанность выплатить истцу страховое обеспечение по сопутствующему диагнозу в размере страхового обеспечения в размере 50 000 руб. (1000000 * 5%).

Кроме того, в соответствии с п.6.11 Индивидуальных условий страховая выплата производится страховщиком в течение 15 рабочих дней с момента получения всех необходимых документов. О задержке в выплате страхового обеспечения (п.6.14 Индивидуальных условий) страховщик истцу не сообщал.

За нарушение прав потребителя, допущенное ненадлежащим исполнением страховщиком обязанностей по договору добровольного страхования, подлежит начислению неустойка, предусмотренная п.5 ст.28 Закона о защите прав потребителя.

Истец обратился (дата), следовательно, страховая выплата должна была быть произведена в полном объеме не позднее (дата).

Судом первой инстанции обосновано произведен расчет размера подлежащей взысканию неустойки исходя из страховой услуги, которая в рассматриваемом случае составляет 3 465 руб., и взыскан с ответчика.

За период с (дата) по (дата) (день, определенный истцом) размер неустойки составит: 3 465 * 3 % * 19= 1 975,05 руб.

Также в рамках ст. 15 Закона РФ «О защите прав потребителей» за нарушение прав потребителя (ФИО)1 с ответчика взыскана сумма компенсации причиненного морального вреда в размере 2 000 рублей.

В силу п. 6 ст. 13 Закона о защите прав потребителя, СПАО «РЕСО-Гарантия» обязано выплатить в пользу (ФИО)1 штраф в размере пятидесяти процентов от суммы, присужденной судом в пользу истца, а именно 26 987,53 руб. ((53 975,05 / 2).

Компенсация морального вреда и штраф обоснованно взысканы судом первой инстанции, в названной части апелляционная жалоба не содержит доводов о несогласии с решением суда.

Также судом компенсированы судебные расходы.

Не заслуживают внимания доводы апелляционной жалобы ответчика о том, что суд необоснованно отклонил ходатайство о приостановлении производства по делу, так как в Сургутском городском суде рассматривается гражданское дело по иску истца к ответчику по тому же страховому событию, но в рамках иного договора добровольного страхования, поскольку невозможности рассмотрения данного дела по указанным ответчиком основаниям не имеется, в рамках другого дела исследуются правоотношения по иному договору страхования, в названном договоре ссылки и условия на иные договоры отсутствуют.

Доводы апелляционной жалобы на существо обжалуемого судебного решения повлиять не могут, поскольку само по себе несогласие жалобы с данной судом оценкой обстоятельств дела не дает оснований считать решение суда неправильным.

Иных правовых доводов, свидетельствующих о незаконности либо необоснованности принятого решения, апелляционная жалоба не содержит.

С учетом изложенного, судебная коллегия полагает, что при рассмотрении настоящего спора судом первой инстанции не были допущены нарушения норм материального права, которые являлись бы основанием к отмене судебного постановления. Поскольку в решении суда правильно установлены обстоятельства, имеющие значение для разрешения спора, правильно применены вышеуказанные нормы права, судебная коллегия не находит предусмотренных ст. 330 ГПК РФ оснований к изменению оспариваемого решения в апелляционном порядке.

Руководствуясь статьями 328, 329 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, судебная коллегия

определила:

решение Сургутского городского суда от (дата) оставить без изменения, апелляционную жалобу страхового публичного акционерного общества «РЕСО-Гарантия» – без удовлетворения.

Председательствующий:                        Романова И.Е.

Судьи:                                    Борисова Е.Е.

Гавриленко Е.В.