Решение по делу № 11-41/2014 от 18.08.2014

      Судья: Куковинец Л.А.                                             Дело № 11-41/2014

АПЕЛЛЯЦИОННОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ

г.Осинники                                                                 09 сентября 2014 г.

Осинниковский городской суд Кемеровской области в составе председательствующего судьи Решетняка А.М.,

при секретаре Иващенко Г.И.,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу представителя ответчика ххх на решение мирового судьи судебного участка № 1 г.Осинники от 23 июня 2014 года по иску ххх к ООО «Страховая компания «Согласие» о взыскании суммы страховой выплаты по договору добровольного медицинского страхования,

УСТАНОВИЛ:

Истец обратился с иском, требуя взыскать с ООО «Страховая Компания «Согласие» страховую выплату по договору добровольного медицинского страхования в размере ххх рубля, компенсацию морального вреда в размере ххх рублей, оплату нотариальных действий в размере ххх рублей, за составление заявления о страховой выплате ххх рублей, за составление искового заявления ххх рублей, оплату услуг представителя в размере ххх рублей, штраф в размере пятидесяти процентов от присужденной суммы.

Требования мотивирует тем, что 15.05.2013 года заключил с ответчиком договор ДМС ххх на срок один год. В ноябре 2013 года произошел страховой случай : был выявлен ххх ст., ххх справа. В ФГБЛПУ «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров» ему были оказаны платные медицинские услуги на сумму ххх рублей и проведена медицинская операция стоимостью ххх рублей. Он обратился к ответчику с заявлением о страховой выплате, которое страховой компанией было проигнорировано.

В судебном заседании истец на иске настаивал.

Представитель истца ххх, действующий на основании доверенности, выданной 29.01.2014 года, сроком на 3 года, исковые требования поддержал.

Представитель ответчика ООО «Страховая Компания «Согласие» ххх, действующий от имени ответчика по доверенности, выданной 22.08.2013 года сроком до 07.02.2016 года, против иска возражал.

Представитель третьего лица на стороне ответчика - ФГБЛПУ «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров» в судебное заседание не явился. Третье лицо извещено о времени и месте рассмотрения дела, отзыв на исковые требования истца не представило.

Решением мирового судьи судебного участка № 1 г.Осинники от 23 июня 2014 года исковые требования удовлетворены частично, в пользу ххх с ООО «Страховая Компания «Согласие» взыскана страховая сумма по договору добровольного медицинского страхования в размере ххх рубля, компенсацию морального вреда в размере ххх рублей, штраф в размере - ххх рублей, судебные расходы за составление заявления о страховой выплате - ххх рублей, за составление искового заявления - ххх рублей, за участие представителя в суде в сумме ххх рублей, всего ххх рублей, во взыскании части компенсации морального вреда в сумме ххх рублей, расходов за участие представителя в сумме ххх рублей, расходов, по оформлению и удостоверению доверенности в размере ххх рублей, отказано. Также с ООО «Страховая Компания «Согласие» взыскана госпошлина в доход местного бюджета в сумме ххх рублей.

На вышеуказанное решение представителем ООО «Страховая Компания «Согласие» ххх подана апелляционная жалоба, в которой он просит решение суда отменить, принять новый судебный акт, отказав в удовлетворении заявленных исковых требований.

Указывает на то, что ххх сообщил страховщику ложные сведения о состоянии своего здоровья.

В настоящее время Страховщику стало известно, что 12.02.2013г. ххх был установлен диагноз: ДОА (ххх) ххх сустава.

24.04.2013г. ххх был установлен диагноз: ДОА (ххх) ххх сустава ххх степени, ххх справа, ххх, ххх.

Таким образом, заболевание у ххх было выявлено в феврале 2013г., заболевание прогрессировало. Это заболевание подлежит лечению только путем хирургического вмешательства. То есть, на момент заключения договора ххх знал либо с большой вероятностью предполагал о том, что для лечения заболевания ему будет назначена операция.

Факт проведения оперативного лечения ххх не обладал признаками случайности, более того, характер заболевания, выявленный у ххх до заключения им договора предполагает длительное терапевтическое лечение и хирургическое вмешательство.

Суд необоснованно пришел к выводу о том, что истец не знал и не мог знать о том, что ему будет необходима хирургическая операция, действия страхователя, обратившегося за заключением договора страхования непосредственно после обращения в медицинское учреждение за получением лечения, и умолчавшего о его наличии, непосредственно свидетельствуют об умышленном сокрытии данного обстоятельства, с целью обмана страховщика о высокой степени риска наступления страхового случая.

Разделом II Стандартной программы добровольного медицинского страхования установлены исключения из Стандартной программы добровольного медицинского страхования.

В соответствие с п. 2.1.15 Стандартной программы добровольного медицинского страхования, таким исключением является профессиональное заболевание.

В суде апелляционной инстанции представитель ООО «Согласие» ххх, действующая на основании доверенности от ххх г., сроком действия 1 год, по доводам апелляционной жалобы, просила решение суда отменить, вынести новое решение об отказе в удовлетворении заявленных требований, апелляционную жалобу удовлетворить.

Истец ххх, представитель третьего лица ФГБЛПУ «Научно – клинический центр охраны здоровья шахтеров», в судебное заседания не явились, заказная корреспонденция, направленная по месту нахождения сторон, не получена.

Определив рассмотреть апелляционную жалобу в отсутствие не явившихся лиц, извещенных по месту нахождения, заслушав представителя ответчика, изучив материалы гражданского дела, проверив законность и обоснованность решения суда в соответствии с ч.1 ст. 327.1 ГПК РФ в пределах доводов жалобы, суд апелляционной инстанции приходит к следующим выводам.

В соответствии со ст.309 ГК РФ, обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями делового оборота или иными обычно предъявляемыми требованиями.

Согласно ст.310 ГК РФ, односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных законом. Односторонний отказ от исполнения обязательства, связанного с осуществлением его сторонами предпринимательской деятельности, и одностороннее изменение условий такого обязательства допускаются также в случаях, предусмотренных договором, если иное не вытекает из закона или существа обязательства.

В соответствии со ст.934 ГК РФ, по договору личного страхования одна сторона (страховщик) обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию), уплачиваемую другой стороной (страхователем), выплатить единовременно или выплачивать периодически обусловленную договором сумму (страховую сумму) в случае причинения вреда жизни или здоровью самого страхователя или другого названного в договоре гражданина (застрахованного лица), достижения им определенного возраста или наступления в его жизни иного предусмотренного договором события (страхового случая). Право на получение страховой суммы принадлежит лицу, в пользу которого заключен договор (пункт 1).

Согласно ст.943 ГК РФ, условия, на которых заключается договор страхования, могут быть определены в стандартных правилах страхования соответствующего вида, принятых, одобренных или утвержденных страховщиком либо объединением страховщиков (правилах страхования).

Условия, содержащиеся в правилах страхования и не включенные в текст договора страхования (страхового полиса), обязательны для страхователя (выгодоприобретателя), если в договоре (страховом полисе) прямо указывается на применение таких правил и сами правила изложены в одном документе с договором (страховым полисом) или на его оборотной стороне либо приложены к нему. В последнем случае вручение страхователю при заключении договора правил страхования должно быть удостоверено записью в договоре.

При заключении договора страхования страхователь и страховщик могут договориться об изменении или исключении отдельных положений правил страхования и о дополнении правил.

В силу п.1 ст.9 Закона РФ от 27.11.1992 № 4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации» страховым риском является предполагаемое событие, на случай наступления которого проводится страхование. Событие, рассматриваемое в качестве страхового риска, должно обладать признаками вероятности и случайности его наступления.

Страховым случаем является совершившееся событие, предусмотренное договором страхования или законом, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату страхователю, застрахованному лицу, выгодоприобретателю или иным третьим лицам (пункт 2 этой же статьи).

В силу статьи 963 ГК РФ, страховщик освобождается от выплаты страхового возмещения или страховой суммы, если страховой случай наступил вследствие умысла страхователя, выгодоприобретателя или застрахованного лица, за исключением случаев, предусмотренных п.2 и 3 настоящей статьи.

Законом могут быть предусмотрены случаи освобождения страховщика от выплаты страхового возмещения по договорам имущественного страхования при наступлении страхового случая вследствие грубой неосторожности страхователя или выгодоприобретателя.

Страховщик не освобождается от выплаты страхового возмещения по договору страхования гражданской ответственности за причинение вреда жизни или здоровью, если вред причинен по вине ответственного за него лица (пункт 2).

Пунктом 1 ст.964 ГК РФ, установлено, что, если законом или договором страхования не предусмотрено иное, страховщик освобождается от выплаты страхового возмещения и страховой суммы, когда страховой случай наступил вследствие:

воздействия ядерного взрыва, радиации или радиоактивного заражения;

военных действий, а также маневров или иных военных мероприятий;

гражданской войны, народных волнений всякого рода или забастовок.

В соответствии со статьей 56 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации каждая сторона должна доказать те обстоятельства, на которые она ссылается как на основания своих требований и возражений, если иное не предусмотрено федеральным законом.

Как следует из материалов дела и установлено судом, 15. 05.2013 г. ххх заключил с ООО «СК «Согласие»     договор добровольного медицинского страхования ххх с    Программой        ДМС «Расширенная» (Поликлиника+Стационар), категория ЛПУ «Средняя», страховая сумма ххх рублей, страховая премия ххх рублей, с рассрочкой уплаты страховых взносов в течение 12 месяцев по ххх рублей путем удержания из заработной платы, данное обстоятельство стороной ответчика в суде первой инстанции не оспаривалось.

При таких обстоятельствах, суд первой инстанции обоснованно пришел к выводу о том, что истец застраховал у ответчика риск возникновения своих затрат на получение медицинских и иных услуг в соответствующих медицинских учреждениях согласно программе страхования «Прликлиника+Стационар» и Перечню категорий ЛПУ «Средняя», обязанность по оплате которых страховая компания приняла на себя в соответствии с заключенным договором страхования в пределах страховой суммы.

В ноябре 2013 года ххх была показана операция по поводу асептического некроза головки правого бедра в медицинском учреждении, входящем в Перечень лечебно-профилактических учреждений Средней категории на базе которых Застрахованным в ООО «СК «Согласие»      предоставляется лечебно-профилактическая помощь, то есть в ФГБЛПУ «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров» г.Ленинск-Кузнецкий, в котором 12.11.2013 года и 18.11.2013 года ххх бала оказана операционная медицинская помощь, стоимостью ххх рублей, предоставлены услуги, стоимостью ххх рублей,    всего на общую сумму ххх рубля. (л.д.50-55).

Уведомлением Страховщика ОО «СК «Согласие» ххх от 01.11.2013 г. ххх со ссылкой на п.6.10 правил ДМС ххх был уведомлен о расторжении договора ххх ДМСФ МО2 от 15.05.2013 г.(л.д.79).

Согласно положениям п.1.5 Правил добровольного медицинского страхования, утвержденных 15.12.2011 года Генеральным директором ООО «СК «Согласие», по договору страхования Страховщик обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию) организовать и финансировать предоставление Застрахованным лицам медицинских и иных услуг в согласованных сторонами договора страхования медицинских учреждениях.

Объектом страхования являются не противоречащие законодательству имущественные интересы Застрахованного лица, связанные с оказанием ему медицинских и иных, связанных с ними услуг (п.3.1).

Страховым риском является предполагаемое событие, на случай наступления    которого    производится    страхование.    Страховым риском является риск возникновения затрат на получение медицинских и иных услуг.(п.4.1). Страховым случаем является совершившееся событие, предусмотренное договором страхования, с наступлением которого возникает обязанность Страховщика осуществить страховую выплату (п.4.2) Страховыми случаями являются : документально подтвержденное обращение Застрахованного лица в медицинское учреждение из числа предусмотренных договором страхования, произошедшее в течение срока страхования при условии, что Застрахованное лицо обратилось, в том числе за получением медицинской (лечебной, диагностической, консультативной, реабилитационно - восстановительной, оздоровительной, профилактической, в том числе иммунопрофилактической и другой, указанной в Программе добровольного медицинского страхования помощи), при условии включения ее в Программу добровольного медицинского страхования (п.4.2.2).

Разрешая заявленные исковые требования, суд, оценив положения Правил ДМС, утвержденных 15.12.2011 года Генеральным директором ООО «СК «Согласие», ст.ст.179, 944, 945, 961, 963, 964 ГК РФ и исследовав письменные материалы дела, пришел к выводу о том, что страховщик необоснованно отказал истцу в выплате страховой суммы при наступлении страхового случая.

К данному выводу, суд первой инстанции пришел на основании того, что несообщение Рязановым Н.В. в медицинской анкете сведений об обращении за амбулаторной медицинской помощью по поводу заболевания тазобедренного сустава, не имеет существенного значение для определения вероятности наступления страхового случая и размера возможных убытков от его наступления (страхового риска), поскольку истец не знал и не мог знать о том, что ему будет необходима хирургическая операция, необходимость проведения которой, была выявлена только после обращения истца в ФГБЛПУ «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», в связи с чем наступившее событие (необходимость медицинских затрат) носит признаки вероятности и случайности его наступления, то есть является страховым.

Суд апелляционной инстанции с выводом суда первой инстанции соглашается, поскольку он подробно мотивированы.

В заявлении ххх о заключении договора ДМС определенно не оговорены обстоятельства, имеющие существенное значение для оценки вероятности наступления страхового случая.

В приложении № 5 (образец заявления о добровольном медицинском страховании) к Правилам ДМС существенные обстоятельства определенно оговорены страховщиком ( инвалид 1 группы и 2 группы, ребенок-инвалид, лицо, состоящее на учете в онкологических, наркологических, психоневрологических, туберкулезных, кожно-венерологических (по поводу венерических заболеваний) диспансерах, лицо, состоящее на учете по поводу ВИЧ-инфицирования или СПИДа, лицо, находящееся на стационарном лечении на дату заключения договора), выделены шрифтом и в рамку.

Представленное заявление ххх по форме отличается от образца в части отсутствия существенных обстоятельств, определенно оговоренных сторонами.

В силу ст. 944 ГК РФ, при заключении договора страхования страхователь обязан сообщить страховщику известные страхователю обстоятельства, имеющие существенное значение для определения вероятности наступления страхового случая и размера возможных убытков от его наступления (страхового риска), если эти обстоятельства не известны и не должны быть известны страховщику.

Существенными признаются во всяком случае обстоятельства, определенно оговоренные страховщиком в стандартной форме договора страхования (страхового полиса) или в его письменном запросе.

Если после заключения договора страхования будет установлено, что страхователь сообщил страховщику заведомо ложные сведения об обстоятельствах, указанных в пункте 1 ст. 944 ГК РФ, страховщик вправе потребовать признания договора недействительным и применении последствий, предусмотренных пунктом 2 ст. 179 ГК РФ.

Доказательств того, что на момент рассмотрения дела, договор добровольного медицинского страхования, заключенный между истцом и ответчиком признан недействительным, материалы дела не содержат, в процессе рассмотрения дела в суде первой инстанции, стороной ответчика, встречные исковые требования о признании договора недействительным, не заявлялись.

Суд первой инстанции, сославшись на положения ст. 945 ГК РФ, обоснованно указал на то, что при заключении договора, страховщик вправе оценить страховой риск, при наличии согласия на сбор информации о состоянии здоровья истца, однако, таким право страховщик не воспользовался.

С учетом изложенного, доводы ответчика о том, что истцом страховщику при заключении договора страхования не было сообщено о наличии у него заболевания тазобедренного сустава для оценки страхового риска, правильно отклонены судом, в том числе и потому, что ответчик, являясь лицом, осуществляющим профессиональную деятельность на рынке страховых услуг и вследствие этого более сведущим в определении факторов риска, не выяснил обстоятельства, влияющие на степень риска.

Таким образом, при отсутствии доказательств наличия оснований, предусмотренных законом для отказа в выплате страхового возмещения и исполнения перед истцом обязательства по договору медицинского страхования, суд обоснованно указал на то, что ответчик безосновательно отказал истцу в помещении в медицинское учреждение, предусмотренное договором страхования для проведения операции, несмотря на то, что истец предоставлял страховщику до операции необходимые медицинские и финансовые документы для перечисления страховой суммы непосредственно в медицинское учреждение.

В связи с чем, вывод о взыскании с ответчика расходы по оплате медицинских услуг, стоимостью 31 623 рублей, понесенных самим истцом, в качестве страховой суммы, является правильным.

Разрешая вопрос о взыскании с ответчика в пользу истца штрафа в размере 50% от суммы, присужденной в пользу потребителя, а также компенсации морального вреда, суд пришел к правильному выводу о том, что к спорным правоотношениям применяется Закон «О защите прав потребителей» в части взыскания штрафа за несоблюдение в добровольном порядке удовлетворения требований потребителя и компенсации морального вреда.

Поскольку, как установлено судом, с чем соглашается суд апелляционной инстанции, страховщик в добровольном порядке свои обязательства по выплате страхового возмещения не исполнил, чем нарушил права истца, то за нарушение прав истца страховщик несет предусмотренную законом ответственность, которая, как следует из положений п. 6 ст. 13 и ст. 15 Закона «О защите прав потребителей» наступает в форме уплаты штрафа и компенсации морального вреда.

Таким образом, принимая во внимание, что судом первой инстанции установлено нарушение прав истца, как потребителя, суд первой инстанции пришел к правильному выводу о наличии оснований для взыскания в пользу истца штрафа за неудовлетворение его требований в добровольном порядке и компенсации истцу причиненного морального вреда.

Размер компенсации определен судом с учетом конкретных обстоятельств дела и доказательств, которым суд дал надлежащую правовую оценку. Определенный судом первой инстанции размер компенсации морального вреда суд рассматривает как соразмерный степени нарушения прав истца и соответствующий требованиям разумности и справедливости.

Согласно статье 100 ГПК РФ стороне, в пользу которой состоялось решение суда, по ее письменному ходатайству суд присуждает с другой стороны расходы на оплату услуг представителя в разумных пределах.

Удовлетворяя требования в этой части, суд учел сложность дела, проделанную представителем работу, требования разумности. Доказательств того, что размер взысканных расходов завышен, не представлено.

Также судом в соответствии со ст.ст.94, 98 ГПК РФ, были взысканы необходимые расходы.

Размер взысканных судом первой инстанции сумм, в апелляционной жалобе ответчиком не оспаривается.

Суд апелляционной инстанции не может согласиться с доводами о том, что на момент заключения договора ххх знал либо с большой вероятностью предполагал о том, что для лечения заболевания ему будет назначена операция, поскольку они носят предположительный характер и являются субъективным мнением ответчика.

Доводы апелляционной жалобы о том, что факт проведения оперативного лечения ххх не обладал признаками случайности, характер выявленного заболевания предполагал длительное терапевтическое и хирургическое вмешательство, ни чем не подтверждены, направлены на переоценку обстоятельств установленных судом, и не влекут отмену решения.

Доводы апеллянта о том, что действия страхователя, обратившегося за заключением договора страхования непосредственно после обращение в медицинское учреждение за получением лечения, и умолчавшего о его наличии, что свидетельствует о умышленном сокрытии заболевания, являются, основанием для признания договора добровольного страхования недействительным, правового значения при рассмотрении настоящего спора, не имеют.

В соответствии с Положением о расследовании и учете профессиональных заболеваний, утвержденным Постановлением Правительства РФ от 15.12.2000 г. № 967, под хроническим профессиональным заболеванием (отравлением) понимается заболевание, являющееся результатом длительного воздействия на работника вредного производственного фактора (факторов), повлекшее временную или стойкую утрату профессиональной трудоспособности (п. 4).

В силу норм трудового законодательства и указанного Положения профессиональное заболевание, возникшее у работника, расследуется комиссией, которая на основании рассмотрения документов, в числе прочего, устанавливает обстоятельства и причины профессионального заболевания работника и составляет акт о случае профессионального заболевания.

В соответствии с п. 30 Положения именно Акт о случае профессионального заболевания является документом, устанавливающим профессиональный характер заболевания, возникшего у работника на данном производстве.

Учитывая изложенное, суд апелляционной инстанции не может согласиться с доводами о том, что заболевание, выявленное у истца, является профессиональным заболеванием, отклоняя данные доводы, поскольку ответчиком в соответствии со ст.56 ГПК РФ, доказательств наличия причинно – следственной связи, между заболеванием, диагностированным у истца и выполнением им профессиональных обязанностей, соответствующего акта, в суд первой инстанции представлено не было.

Таким образом, применение норм гражданского законодательства при разрешении возникшего спора следует признать правильным, поскольку основания отказа в выплате страхового возмещения устанавливаются только законом. Полный же отказ в выплате страхового возмещения по каким бы то ни было основаниям противоречит существу страхового обязательства, так как целью страхования является обеспечение страховой защиты в части материальных интересов физических и юридических лиц в виде полного или частичного возмещения ущерба и потерь при наступлении страховых событий.

При указанных обстоятельствах апелляционная жалоба удовлетворению не подлежит, так как ее доводы, по сути, сводятся лишь к несогласию с правовой оценкой установленных по делу обстоятельств, что не может рассматриваться в качестве основания для отмены вынесенного по делу судебного постановления.

На основании изложенного, руководствуясь ст.ст.327.1, 328 ГПК РФ суд,

ОПРЕДЕЛИЛ:

Решение мирового судьи судебного участка ххх г.Осинники от 23 июня 2014 года оставить без изменения, апелляционную жалобу ООО «СК «Согласие» - без удовлетворения.

Апелляционное определение вступает в законную силу немедленно и может быть обжаловано в суд кассационной инстанции в течении шести месяцев со дня вступления в законную силу.

Председательствующий:                                                Решетняк А.М.