Решение от 19.02.2015 по делу № 2-863/2015 от 05.11.2014

РЕШЕНИЕ

ИФИО1

Дата Пресненский районный суд Адрес в составе председательствующего судьи Цывкиной М.А., при секретаре ФИО6, в открытом судебном заседании рассмотрев гражданское дело Номер по иску ФИО4 к ОСАО «РЕСО-Гарантия» о признании заболевания страховым случаем,-

УСТАНОВИЛ:

Истец ФИО4 обратился в суд с иском к ответчику ОСАО «РЕСО-Гарантия» об обязании признать возникшее внезапно заболевание у ФИО2, умершей Дата, страховым случаем.

Исковые требования мотивированы тем, что Дата ФИО2, являющаяся супругой истца, заключила с ОСАО «РЕСО-Гарантия» договор страхования, по которому ответчик обязан был возместить расходы на медицинские услуги в размере 50000 евро в случае возникновения заболевания в период страхования с Дата по Дата по месту отдыха в Австрии.

В период с Дата семья истца находилась на отдыхе в Австрии. Дата супруга ФИО2 почувствовала себя плохо и была доставлена в Австрийскую медицинскую клинику «Шварцах», затем была переведена в клинику имени ФИО3 г. ФИО3 в университетскую клинику частного медицинского университета им. Парацельса, где проходила лечение до Дата.

В клинике супруге истца было диагностировано заболевание:

- вновь диагностированное фронтальное объемное образование справа;

- состояние после генерализованного церебрального приступа;

- острая симптоматика ущемления в рамках генерализованного приступа;

- инсульт в области задней мозговой артерии справа;

- инсульт в области таламуса справа плюс в мозговом стволе слева.

Дата ФИО2 была переведена в реабилитационный центр «Медикал парк Лоипль», где она Дата умерла. Причина смерти: эмболия легочной артерии.

После смерти супруги истец принял наследство.

Дата истец обратился к ответчику с заявлением о компенсации расходов застрахованного лица. Однако, Дата ответчиком истцу было отказано в выплате страхового возмещения, на основании того, что заболевание супруги ФИО2 не является страховым случаем.

Истец не согласен с ответом ответчика, в связи с чем обратился в суд с указанным иском.

В судебном заседании представитель истца иск поддержал.

Представитель ответчика возражал против удовлетворения иска, указывая на то, что ФИО2 проходила лечение онкологического заболевания, что в силу п. 15.3.1 не является страховым случаем.

Суд, выслушав доводы и возражения сторон, изучив письменные материалы дела, считает, что исковые требования подлежат удовлетворению частично по следующим основаниям.

В силу ст. 309 ГК РФ, обязательства должны исполняться надлежащим образом, в соответствии с условиями обязательства.

Согласно ст. 934 ГК РФ по договору личного страхования одна сторона (страховщик) обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию), уплачиваемую другой стороной (страхователем), выплатить единовременно или выплачивать периодически обусловленную договором сумму (страховую сумму) в случае причинения вреда жизни или здоровью самого страхователя или другого названного в договоре гражданина (застрахованного лица), достижения им определенного возраста или наступления в его жизни иного предусмотренного договором события (страхового случая).

Право на получение страховой суммы принадлежит лицу, в пользу которого заключен договор.

2. Договор личного страхования считается заключенным в пользу застрахованного лица, если в договоре не названо в качестве выгодоприобретателя другое лицо. В случае смерти лица, застрахованного по договору, в котором не назван иной выгодоприобретатель, выгодоприобретателями признаются наследники застрахованного лица.

Договор личного страхования в пользу лица, не являющегося застрахованным лицом, в том числе в пользу не являющегося застрахованным лицом страхователя, может быть заключен лишь с письменного согласия застрахованного лица. При отсутствии такого согласия договор может быть признан недействительным по иску застрахованного лица, а в случае смерти этого лица по иску его наследников.

Судом установлено, что Дата между ОСАО «РЕСО-Гарантия» и ФИО2, являющейся супругой истца ФИО4, был заключен договор страхования (страховой полис № SYS755510747) на период туристической поездки в Шенгенских странах, по которому застрахован риск – медицинские расходы; срок действия договора с Дата по Дата (л.д.15).

Согласно ст. 943 ГК РФ условия, на которых заключается договор страхования, могут быть определены в стандартных правилах страхования соответствующего вида, принятых одобренных или утвержденных страховщиком.

Условия, содержащиеся в правилах страхования и не включенные в текст договора страхования (страхового полиса), обязательны для страхователя, если в договоре прямо указывается на применение таких правил и сами правила изложены в одном документе с договором или на его оборотной стороне либо приложены к нему. В последнем случае вручение страхователю при заключении договора правил страхования должно быть удостоверено записью в договоре.

При заключении указанного договора добровольного медицинского страхования ФИО2 была ознакомлена с Правилами страхования, выразила свое согласие с их условиями, что не было оспорено сторонами.

Согласно правилам страхования, на условиях которых заключен договор страхования (п. 3), объектом страхования являются не противоречащие законодательству РФ имущественные интересы Застрахованного во время его пребывания за пределами постоянного места жительства, связанные с непредвиденными расходами в связи с необходимостью получения экстренной медицинской и иной помощи при наступлении страхового случая в объеме, предусмотренном договором страхования (л.д.58).

Согласно пункту 15.3.1 Правил страхования расходов граждан, выезжающих за пределы постоянного места жительства, на условиях которых был заключен договор страхования, страховыми случаями не являются и страховщик не оплачивает и не возмещает расходы за медицинские и иные услуги, оказанные застрахованному, в случае возникновения следующих заболеваний и/их обострений и/или осложнений:

- онкологических заболеваний, новообразований, доброкачественных и злокачественных гематологических заболеваний;

- психических, судорожных, аффективных, истерических и ланических состояний, неврозов, депрессий, наркомании, алкоголизма; а также травм, соматических заболеваний, возникших в связи с этими заболеваниями и состояний.

Из объяснений представителя истца и представленных материалов следует, что в период нахождения в Австрии на отдыхе Дата ФИО2 почувствовала себя плохо и была доставлена в Австрийскую медицинскую клинику «Шварцах», затем была переведена в клинику имени ФИО3 г. ФИО3 в университетскую клинику частного медицинского университета им. Парацельса, где проходила лечение до Дата.

В клинике ФИО2 было диагностировано заболевание:

- вновь диагностированное фронтальное объемное образование справа;

- состояние после генерализованного церебрального приступа;

- острая симптоматика ущемления в рамках генерализованного приступа;

- инсульт в области задней мозговой артерии справа;

- инсульт в области таламуса справа плюс в мозговом стволе слева (л.д.35).

Дата ФИО2 была переведена в реабилитационный центр «Медикал парк Лоипль», где она Дата умерла. Причина смерти: эмболия легочной артерии.

Согласно свидетельству о принятии наследства, наследниками на имущество ФИО2 являются супруг (истец) ФИО4 и дочь ФИО7

На обращение истца ФИО4 с заявлением к ответчику о выплате страхового возмещения, представляющего затраты на медицинские расходы в период пребывания на излечении в период действия договора страхования, ответчик ответил отказом, указав, что наступившее событие не является страховым случаем, так как ФИО2 проходила лечение от онкологического заболевания.

Истец полагает данный отказ незаконным, просит суд признать наступившее событие страховым случаем в целях последующего получения страхового возмещения.

В соответствии со ст. 56 ГПК РФ каждая сторона обязана доказать те обстоятельства, на которые она ссылается в обоснование своих доводов или возражений.

Основания освобождения страховщика от выплаты страхового возмещения предусмотрены ст. ст. 961, 963, 964 ГК РФ.

Таким образом, из норм ГК РФ, следует, что возможность освобождения страховщика от выплаты страхового возмещения при наступлении страхового случая может быть предусмотрена исключительно законом и положениями заключенного между сторонами договора страхования.

Согласно статье 3 Закона РФ от Дата N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации", добровольное страхование осуществляется на основании договора страхования и правил страхования, определяющих общие условия и порядок его осуществления. Правила страхования принимаются и утверждаются страховщиком или объединением страховщиков самостоятельно в соответствии с Гражданским кодексом Российской Федерации и настоящим Законом и содержат положения о субъектах страхования, об объектах страхования, о страховых случаях, о страховых рисках, о порядке определения страховой суммы, страхового тарифа, страховой премии (страховых взносов), о порядке заключения, исполнения и прекращения договоров страхования, о правах и об обязанностях сторон, об определении размера убытков или ущерба, о порядке определения страховой выплаты, о случаях отказа в страховой выплате и иные положения.

Согласно ст. 944 ГК РФ при заключении договора страхования страхователь обязан сообщить страховщику известные страхователю обстоятельства, имеющие существенное значение для определения вероятности наступления страхового случая и размера возможных убытков от его наступления (страхового риска), если эти обстоятельства не известны и не должны быть известны страховщику. Существенными признаются во всяком случае обстоятельства, определенно оговоренные страховщиком в стандартной форме договора страхования (страхового полиса) или в его письменном запросе. Если договор страхования заключен при отсутствии ответов страхователя на какие-либо вопросы страховщика, страховщик не может впоследствии требовать расторжения договора либо признания его недействительным на том основании, что соответствующие обстоятельства не были сообщены страхователем. Если после заключения договора страхования будет установлено, что страхователь сообщил страховщику заведомо ложные сведения об обстоятельствах, указанных в пункте 1 настоящей статьи, страховщик вправе потребовать признания договора недействительным и применения последствий, предусмотренных пунктом 2 статьи 179 настоящего Кодекса. Страховщик не может требовать признания договора страхования недействительным, если обстоятельства, о которых умолчал страхователь, уже отпали.

Из представленного выписного эпикриза Клиники «ФИО3» (Германия) (л.д.35) следует, что Дата у ФИО2 впервые проявились генерализованные церебральные приступы, она была доставлена в клинику «Шварцах», где у нее было обнаружено объемное образование справа фронтально с перифокальным отеком, в дальнейшем ФИО2 была переведена в клинику «ФИО3», где ФИО2 Дата была прооперирована, опухоль была удалена. Из-за неадекватной попытки проснуться, был проведен повторный контроль с использованием компьютерной томографии, на которой был обнаружен правосторонний инсульт в области задней мозговой артерии.

В клинике ФИО2 было диагностировано заболевание:

- вновь диагностированное фронтальное объемное образование справа;

- состояние после генерализованного церебрального приступа;

- острая симптоматика ущемления в рамках генерализованного приступа;

- инсульт в области задней мозговой артерии справа;

- инсульт в области таламуса справа плюс в мозговом стволе слева (л.д.35).

Анализируя представленные сторонами доказательства, суд приходит к выводу, что исходя из условий Правил страхования, на условиях которых был заключен договор страхования, медицинские расходы на лечение обнаруженного у ФИО2 заболевания в виде: вновь диагностированное фронтальное объемное образование справа, не является страховым случаем, так как указанное заболевание является онкологическим и в силу п. 15.3.1 Правил страхования страховым случаем не является.

Диагностированное состояние после генерализованного церебрального приступа, острой симптоматики ущемления в рамках генерализованного приступа, также не относится к числу заболеваний, подпадающих под понятие страхового случая, так как по сути являются приступами нарушения двигательных, чувствительных, вегетативных или мыслительных функций.

Однако, диагностированные заболевания в виде: инсульта в области задней мозговой артерии справа и инсульта в области таламуса справа плюс в мозговом стволе слева суд признает страховыми событиями, так как инсульт - это острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), характеризующееся внезапным (в течение нескольких минут, часов) появлением очаговой и/или общемозговой неврологической симптоматики, которая сохраняется более 24 часов или приводит к смерти больного в более короткий промежуток времени вследствие цереброваскулярной патологии.

Таким образом, следует признать, что в период действия договора страхования у ФИО2 возникло внезапное заболевание в виде инсульта, потребовавшее экстренную медицинскую помощь.

Надлежащих доказательств того, что инсульт является осложнением имеющегося у ФИО2 онкологического заболевания, суду ответчиком не представлено.

На основании вышеизложенного, руководствуясь ст. ст. 194-198 ГПК РФ, суд

РЕШИЛ:

░░░ ░░░4 ░ ░░░░ «░░░░-░░░░░░░░» ░ ░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░░░░░░░ – ░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░.

░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░ ░░░░░░ ░ ░░░░ ░░ ░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░ ░░░2 ░ ░░░░ «░░░░░░░ ░ ░░░░░░░ ░░░░░░ ░░░░░░░░ ░░░░░░░ ░░░░░░», «░░░░░░░ ░ ░░░░░░░ ░░░░░░░░ ░░░░░░ ░░░░ ░ ░░░░░░░░ ░░░░░░ ░░░░░» ░░░░░░░░░ ░░░░░░░.

░ ░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░░░░░ ░░░░ ░░░░░░░░.

░░░░░░░ ░░░░░ ░░░░ ░░░░░░░░░░ ░ ░░░░░░░ ░░░░░░ ░░░░░░.

░░░░░