Решение от 06.12.2022 по делу № 2-1250/2022 от 17.01.2022

РЕШЕНИЕ

Именем Российской Федерации

06 декабря 2022 года                                    город Иркутск

Свердловский районный суд г. Иркутска в составе:

председательствующего судьи Палагута Ю.Г.,

при секретаре Донской Т.А.

с участием помощника прокурора Свердловского района г. Иркутска Четвериковой Ю.С.,

истца ФИО1, представителя истца Дмитриева И.М., представителей ответчиков Кривогорницина И.В., Подорожкина И.Л., Елтратовой Т.В., представителей третьих лиц Черепановой Е.Н., Гришкевич В.А.,

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело №38RS0036-01-2022-000191-62 (2-1250/2022) по иску ФИО1 к Областному государственному бюджетному учреждению здравоохранения Иркутская городская клиническая больница <Номер обезличен>, Областному государственному бюджетному учреждению здравоохранения Иркутская городская поликлиника <Номер обезличен> о компенсации морального вреда за ненадлежащее оказание медицинской помощи,

    УСТАНОВИЛ:

    В Свердловский районный суд г. Иркутска обратился ФИО1 к ОГБУЗ «Иркутская городская клиническая больница <Номер обезличен>», ОГБУЗ «Иркутская городская поликлиника <Номер обезличен>» о компенсации морального вреда за ненадлежащее оказание медицинской помощи.

    В основание иска указано, что истец ФИО1 страдает врожденным заболеванием – эпилепсия, язвенный колит, в связи с чем с детства является инвалидом второй группы и регулярно принимает рекомендованные ему медикаменты для подавления приступов болезни. После приема препарата вечером <Дата обезличена> для предотвращения приступа эпилепсии принял препарат «Кармазепин», проходя по Глазковскому мосту, почувствовал головокружение, потерял сознание. Очнулся в больнице ОГБУЗ «Иркутская городская клиническая больница <Номер обезличен>».

    Как выяснил истец, <Дата обезличена> в 19.05 часов после потери сознания                     ФИО1 бригадой скорой помощи госпитализирован в ОГБУЗ «Иркутская городская клиническая больница <Номер обезличен>» с диагнозом: суицидальное поведение, отравление наркотическими веществами (?), ушибы и ссадины мягких тканей головы и лица, кома (умеренная), как указано в карте со слов окружающих ФИО1 пытался покончить жизнь самоубийством и спрыгнуть с моста, просил у людей стекло порезать себе вены, бился головой о скамью, был не контактен, находился в психомоторном поведении. В дальнейшем истец, обращаясь в контролирующие органы смог доказать, что доказательств попыток суицида нет, не нашел подтверждения и факт принятия наркотических веществ. Истец полагает, что из – за некорректных сведений сотрудников скорой медицинской помощи, при доставлении в стационар ФИО1 не получил своевременно правильного лечения, сотрудники больницы отнеслись к нему пренебрежительно, считая его наркоманом. На лечении в ОГБУЗ «Иркутская городская клиническая больница <Номер обезличен>» ФИО1 находился с <Дата обезличена> по <Дата обезличена>, где надлежащей помощи не получил. ФИО1 <Дата обезличена> в крайне тяжелом состоянии перевели на ИВЛ в состоянии комы в отделении реанимации. В реанимации ФИО1 в бессознательном состоянии находился неделю, Врачи не уделяли ФИО1 должного внимания, на жалобы пациента не реагировали, не проводили необходимых обследований для установления причин проблем с дыханием.

<Дата обезличена>, когда ФИО1 еще не был в сознании проведена трахеоскопия, на которой была обнаружена свободная жидкость в плевральной области справа. Жидкость в легких откачали только в конце марта, когда пневмония была уже двусторонней.

<Дата обезличена> он пришел в сознание, понял, что привязан к кушетке, в носу находился зонд, был подключен к ИВЛ через интубационную трубку, позже его отключили от аппарата ИВЛ и подключили кислородную маску и пульсоксиметр, но легче дышать не становилось, была жажда, не было голоса. Из-за частых просьб о питье, врачи высказывали недовольство, в результате возник конфликт и ФИО1 привязали к кушетке, намочили холодной простынью и укрыли. После гигиенической процедуры мытья головы, медсестра не захотела вытирать больному голову и надела на голову подгузник. Из-за длительного нахождения на голове подгузника у ФИО1 на голове образовались пролежни, персонал не осуществлял профилактику пролежней.

<Дата обезличена> ФИО1 потерял сознание из-за трудностей с дыханием, в связи с чем в 14.30 ему провели трехеостомию (рассечение передней стенки трахеи). Затем в этот же день в 17.30 для адекватного внешнего дыхания, профилактики пневмонии и адекватных санаций в экстренном порядке провели среднюю трахеостомию (образование соустья полости трахеи), установили трехеостомическую трубку и подключили к аппарату ИВЛ.

    Из-за длительного нахождения на ИВЛ на протяжении восьми дней в реанимации у ФИО1 развилась пневмония, должного лечения которой не оказано.

    Дежурившие в свою смену медсестры не всегда находились на посту, персонал приходил только по сигналу тревоги при отключении отаппарат ИВЛ и приступал к проведению необходимых санационных процедур.

<Дата обезличена> ФИО1 из отделения реанимации по согласованию с заведующим отделения травматологии ФИО38 перевели в «Иркутскую областную клиническую психиатрическую больницу <Номер обезличен>», на тот момент ФИО1 не мог самостоятельно передвигаться, находился в состоянии средней степени тяжести. В психиатрической больнице ФИО1 находился 20 часов, из-за состояния пациента его перевели обратно в ОГБУЗ «Иркутская городская клиническая больница <Номер обезличен>» из-за нестабильного соматического состояния. Однако в данной больнице в госпитализации ФИО1 отказано, рекомендовано долечиваться по месту жительства.

    После отказа в госпитализации ФИО1 поехал домой и вызвал участкового терапевта из ОГБУЗ «Иркутская городская поликлиника <Номер обезличен>» на дом. Врач терапевт ФИО42 выставила диагноз ОРВИ, острый трахеобронхит, выдала направление на госпитализацию для продолжения стационарного лечения. Прибывшая бригада скорой помощи в госпитализации отказали, полагая, что в госпитализации нет необходимости.

<Дата обезличена> ФИО1 обратился в ОГБУЗ «Иркутская городская поликлиника <Номер обезличен>» на прием к врачу-хирургу ФИО41 с жалобой на наличие на голове и крестце пролежней, покрытых струпной коркой, которые образовались в городской больнице <Номер обезличен> из-за недостаточного профилактического ухода медиков.

<Дата обезличена> ФИО1 пришлось вызвать скорую помощь, поскольку во время эпилептического припадка была очень сильная инспираторная одышка.

<Дата обезличена> ФИО1 первично обратился в ОГБУЗ «Иркутская городская поликлиника <Номер обезличен>» на прием к врачу отоларингологу ФИО39 с жалобами на одышку, врач зафиксировала отсутствие голоса, гнойные выделения из трехеостомы, по результатам осмотра рекомендовала только обрабатывать трахеостомическое отверстие на шее.

    В течение недели ФИО1 чувствовал себя неудовлетворительно, испытывал сложности с дыханием, ходить было тяжело, так как часть ноги была онемевшая.

<Дата обезличена> ФИО1 экстренно доставлен в Иркутскую областную клиническую Ордена «Знак почета» больницу, где провели диагностическое исследование-бронхоскопию, по результатам которой выявился дефект слизистой в подсвязочном пространстве по задней стенке с наложением фибрина (сужение трахеи), направили в поликлинику по месту жительства за направлением на госпитализацию.

<Дата обезличена> ФИО1 повторно обратился в ОГБУЗ «Иркутская городская поликлиника <Номер обезличен>» к оталорингологу с жалобой на ощущение боли в области глотки и гортани, которые усиливались при глотании, врач рекомендовала обрабатывать трахеостому и делать ингаляции с беродуалом.

<Дата обезличена> ФИО1 обратился в ОГБУЗ «Иркутская городская поликлиника <Номер обезличен>» к отоларингологу и фельдшеру в кабинет неотложной помощи с жалобой на нехватку воздуха и сильной больной в горле, врач сказал, что нет причин беспокоиться.

<Дата обезличена> из-за частого удушья и нехватки воздуха врачи скорой помощи поставили диагноз острый ларингит и трахеит, нет причин для госпитализации, оставили дома.

<Дата обезличена> ФИО1 обратился в ОГБУЗ «Иркутская городская поликлиника <Номер обезличен>» к отоларингологу с жалобой на одышку, тяжелое дыхание, заложенность носа, сухой кашель и гнойный секрет, врач рекомендовал посещение терапевта, терапевт по экстренным показаниям выписала ФИО1 направление на госпитализацию с диагнозом стенозирующий трахеит.

    Таким образом, ФИО1 в указанный период времени не получил надлежащей медицинской помощи.

    Из ОГБУЗ «Иркутская городская поликлиника <Номер обезличен>» <Дата обезличена> ФИО1 экстренно госпитализирован в отоларингологическое отделение Иркутской городской клинической больницы <Номер обезличен>, где ему выставлен диагноз: хронический гиперпластический ларингит, стадия обострения, кальцинированная гематома подскладочного пространства, стеноз гортани, стадия декомпенсации, сужение голосовой щели до 3 мм.за счет отека гиперимированных голосовых, вестибулярных складок, гипертрофии слизистой вестибулярных складок.

<Дата обезличена> для восстановления дыхания на фоне стеноза гортани ФИО1 была выполнена операция, нижняя трахеостомия, трахеостомическая трубка установлена повторно.

<Дата обезличена> по <Дата обезличена> истец находился на лечении в Иркутской областной клинической Ордена «Знак почета» больнице, где ему проведена операция трахеостомическаятрахеоларингостомия с установкой Т-образного стента.

    На сегодняшний день ФИО1 продолжает уже почти 5 лет жить с установленным Т-образного стентом в области гортани и трахеи, пытается решить вопрос о проведении высокотехнологичной операции для закрытия обширной раны в области гортани и трахеи.

    Истец полагает, что в случае надлежащего оказания ему медицинской помощи в медицинских организациях-ответчиках, ему бы не пришлось в свои молодые 28 лет бороться за право свободно и по-человечески жить и дышать. Он лишен возможности полноценного карьерного роста, женитьбы из-за серьезных проблем со здоровьем.

    На основании изложенного, ссылаясь на представленное заключение специалиста о ненадлежащем оказании медицинской помощи, нормы действующего законодательства истец, с учетом уточнения исковых требований просит суд взыскать с ОГБУЗ «Иркутская городская поликлиника <Номер обезличен>», ОГБУЗ «Иркутская городская клиническая больница <Номер обезличен>» компенсацию морального вреда в общей сумме 8 000 100 рублей (по 4 000 050 рублей с каждого).

В судебном заседании истец ФИО1 исковые требования поддержал, настаивал на их удовлетворении в полном объеме, полагая, что на всех этапах спорного периода медицинская помощь оказана ему ненадлежащим образом, в связи с чем в настоящее время ему требуется дорогостоящая пластическая операция для коррекции открытой раны на передней стенке шеи. Также пояснил, что испытывал сильные переживания в связи с тем, что медицинская помощь ему оказывается неправильно, что в стационаре к нему плохо относится средний медицинский персонал и он не получает должного внимания. Кроме того в связи с преждевременной выпиской на амбулаторное лечение вынужден был обращаться в поликлинику по месту жительства, где должной помощи также не получил. Пояснил, что рекомендации врачей ИГП <Номер обезличен> по приему лекарственных препаратов выполнял должным образом, действительно не обратился по рекомендации врача к пульмонологу, однако на тот момент пневмонией уже не страдал, в связи с чем надобность в консультации пульмонолога отсутствовала.

Представитель истца ФИО3 И.М., действующий на основании ордера, также настаивал на удовлетворении исковых требований в полном объеме, суду пояснил, что медицинская помощь ответчиками оказана с нарушениями действующих стандартов, которые указаны впредставленном истцом заключении специалиста ООО «Межрегиональный центр независимой медико-социальной экспертизы», кроме того настаивал на том, что перевод пациента в психиатрический стационар произведен с нарушениями, поскольку не был согласован с руководителем психиатрического стационара. Просил исковые требования удовлетворить.

Представители ответчика Областного государственного бюджетного учреждения здравоохранения Иркутская городская клиническая больница <Номер обезличен> (ОГБУЗ ФИО2 <Номер обезличен>)ФИО14,ФИО2 И.Л., действующие на основании доверенностей, в судебном заседании против заявленных требований возражали по доводам, изложенным в письменных возражениях на иск, представитель ФИО2 И.Л. суду пояснил, что истец оказался в больнице в связи с попыткой суицида и своими собственными действиями привел себя в состояние, угрожающее жизни, в то время как сотрудниками ОГБУЗ ИОКБ <Номер обезличен> произведен весь комплекс необходимых мероприятий и пациенту сохранена жизнь, перевод пациента в психиатрический стационар обусловлен наличием неснятого диагноза суицид и диагнозом расстройство личности. Просил в иске отказать.

Представитель ответчика Областного государственного бюджетного учреждения здравоохранения Иркутская городская поликлиника <Номер обезличен> (ОГБУЗ ИГП <Номер обезличен>)ФИО15, действующая на основании доверенности против удовлетворения исковых требований возражала по доводам, ранее изложенным в письменных возражениях.

Представитель третьего лица Областного государственного казенного учреждения здравоохранения «Иркутская областная клиническая психиатрическая больница <Номер обезличен>» (ОГКУЗ ИОКПБ <Номер обезличен>)ФИО13, действующая на основании доверенности, разрешение спора оставила на усмотрение суда, суду также пояснила, что пациент ФИО1 прибыл в ОГКУЗ ИОКПБ <Номер обезличен> по направлению ОГБУЗ ФИО2 <Номер обезличен>, в связи с чем оснований для отказа в госпитализации не имелось.

Представитель третьего лица Областного государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Иркутская городская клиническая больница <Номер обезличен>» (ОГБУЗ ФИО2 <Номер обезличен>) ФИО16, действующая на основании доверенности, в судебном заседании разрешение исковых требований оставила на усмотрение суда.

Иные лица, участвующие в деле и надлежащим образом извещенные о дате, времени и месте судебного разбирательства, в судебное заседание не явились, причины неявки суду не известны. С учетом мнения сторон и в соответствии со ст. 167 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации (ГПК РФ) суд полагает возможным рассмотреть дело по существу в отсутствие не явившихся участников процесса.

Выслушав пояснения лиц, участвующих в деле, допросив экспертов, заслушав показания свидетеля, исследовав материалы дела, медицинскую документацию, материалы проверки в порядке ст. 144-145 УПК РФ <Номер обезличен>пр-19 том 4, заслушав заключение прокурора, полагавшего, что требования истца подлежат удовлетворению, суд приходит к следующим выводам.

В соответствии со статьей 2 Конституции Российской Федерации человек, его права и свободы являются высшей ценностью. Признание, соблюдение и защита прав и свобод человека и гражданина - обязанность государства.

В Российской Федерации признаются и гарантируются права и свободы человека и гражданина согласно общепризнанным принципам и нормам международного права и в соответствии с Конституцией Российской Федерации (часть 1 статьи 17 Конституции Российской Федерации).

Основные права и свободы человека неотчуждаемы и принадлежат каждому от рождения (часть 2 статьи 17 Конституции Российской Федерации).

Права и свободы человека и гражданина являются непосредственно действующими. Они определяют смысл, содержание и применение законов, деятельность законодательной и исполнительной власти, местного самоуправления и обеспечиваются правосудием (статья 18 Конституции Российской Федерации).

К числу основных прав человека Конституцией Российской Федерации отнесено право на охрану здоровья (статья 41 Конституции Российской Федерации).

Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений (часть 1 статьи 41 Конституции Российской Федерации).

Отношения, возникающие в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации, регулирует Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Здоровье - состояние физического, психического и социального благополучия человека, при котором отсутствуют заболевания, а также расстройства функций органов и систем организма (пункт 1 статьи 2 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Охрана здоровья граждан - это система мер политического, экономического, правового, социального, научного, медицинского, в том числе санитарно-противоэпидемического (профилактического), характера, осуществляемых органами государственной власти Российской Федерации, органами государственной власти субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления, организациями, их должностными лицами и иными лицами, гражданами в целях профилактики заболеваний, сохранения и укрепления физического и психического здоровья каждого человека, поддержания его долголетней активной жизни, предоставления ему медицинской помощи (пункт 2 статьи 2 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

В статье 4 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» закреплены такие основные принципы охраны здоровья граждан, как соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья; доступность и качество медицинской помощи; недопустимость отказа в оказании медицинской помощи (пункты 1, 2, 5 - 7 статьи 4 названного закона).

Медицинская помощь - комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг; пациент - физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния (пункты 3, 9 статьи 2 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

В пункте 21 статьи 2 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» определено, что качество медицинской помощи - совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается: 1) в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти; 2) в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями; 3) на основе клинических рекомендаций; 4) с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (часть 1 статьи 37 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Критерии оценки качества медицинской помощи согласно части 2 статьи 64 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи и клинических рекомендаций и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи. Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации (части 2 и 3 статьи 98 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Исходя из приведенных нормативных положений, регулирующих отношения в сфере охраны здоровья граждан, право граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь гарантируется системой закрепляемых в законе мер, включающих, в том числе как определение принципов охраны здоровья, качества медицинской помощи, порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов), так и установление ответственности медицинских организаций и медицинских работников за причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи.

Согласно ст. 151 ГК РФ, если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину другие нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда.

При определении размеров компенсации морального вреда суд принимает во внимание степень вины нарушителя и иные заслуживающие внимания обстоятельства. Суд должен также учитывать степень физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями лица, которому причинен вред.

В силу п. 1 ст.1099 ГК РФ основания и размер компенсации гражданину морального вреда определяются правилами, предусмотренными главой 59 «Обязательства вследствие причинения вреда» (статьи 1064 - 1101) и статьей 151 ГК РФ.

Согласно п. 1, 2 ст. 1064 ГК РФ вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред. Лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине. Законом может быть предусмотрено возмещение вреда и при отсутствии вины причинителя вреда.

В соответствии с п. 1 ст. 1068 ГК РФ юридическое лицо либо гражданин возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей.

Статья 1101 ГК РФ предусматривает, что размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием возмещения вреда.

Как разъяснено в п. 1 Постановления Пленума Верховного суда РФ от 15.11.2022 № 33 «О практике применения судами норм о компенсации морального вреда» права и свободы человека и гражданина признаются и гарантируются согласно общепризнанным принципам и нормам международного права и в соответствии с Конституцией Российской Федерации, каждый вправе защищать свои права и свободы всеми способами, не запрещенными законом (статьи 17 и45 Конституции Российской Федерации).

Одним из способов защиты гражданских прав является компенсация морального вреда (статьи 12, 151 ГК РФ).

Под моральным вредом понимаются нравственные или физические страдания, причиненные действиями (бездействием), посягающими на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематериальные блага или нарушающими его личные неимущественные права (например, жизнь, здоровье, достоинство личности, свободу, личную неприкосновенность, неприкосновенность частной жизни, личную и семейную тайну, честь и доброе имя, тайну переписки, телефонных переговоров, почтовых отправлений, телеграфных и иных сообщений, неприкосновенность жилища, свободу передвижения, свободу выбора места пребывания и жительства, право свободно распоряжаться своими способностями к труду, выбирать род деятельности и профессию, право на труд в условиях, отвечающих требованиям безопасности и гигиены, право на уважение родственных и семейных связей, право на охрану здоровья и медицинскую помощь, право на использование своего имени, право на защиту от оскорбления, высказанного при формулировании оценочного мнения, право авторства, право автора на имя, другие личные неимущественные права автора результата интеллектуальной деятельности и др.) либо нарушающими имущественные права гражданина.

Моральный вред, причиненный действиями (бездействием), нарушающими имущественные права гражданина, в силу пункта 2 статьи 1099 ГК РФ подлежит компенсации в случаях, предусмотренных законом (например, статья 15 Закона Российской Федерации от 7 февраля 1992 года N 2300-I "О защите прав потребителей", далее - Закон Российской Федерации "О защите прав потребителей", абзац шестой статьи 6 Федерального закона от 24 ноября 1996 года N132-ФЗ "Об основах туристской деятельности в Российской Федерации"). В указанных случаях компенсация морального вреда присуждается истцу при установлении судом самого факта нарушения его имущественных прав (пункт 3 Постановления пленума ВС РФ от 15.11.2022 № 33).

Согласно п. 12 названного Постановления Пленума ВС РФ обязанность компенсации морального вреда может быть возложена судом на причинителя вреда при наличии предусмотренных законом оснований и условий применения данной меры гражданско-правовой ответственности, а именно: физических или нравственных страданий потерпевшего; неправомерных действий (бездействия) причинителя вреда; причинной связи между неправомерными действиями (бездействием) и моральным вредом; вины причинителя вреда (статьи 151, 1064, 1099 и 1100 ГК РФ).

Потерпевший - истец по делу о компенсации морального вреда должен доказать факт нарушения его личных неимущественных прав либо посягательства на принадлежащие ему нематериальные блага, а также то, что ответчик является лицом, действия (бездействие) которого повлекли эти нарушения, или лицом, в силу закона обязанным возместить вред.

Вина в причинении морального вреда предполагается, пока не доказано обратное. Отсутствие вины в причинении вреда доказывается лицом, причинившим вред (пункт 2 статьи 1064 ГК РФ).

В случаях, предусмотренных законом, компенсация морального вреда осуществляется независимо от вины причинителя вреда (пункт 1 статьи 1070, статья 1079, статьи 1095 и 1100 ГК РФ).

Под физическими страданиями следует понимать физическую боль, связанную с причинением увечья, иным повреждением здоровья, либо заболевание, в том числе перенесенное в результате нравственных страданий, ограничение возможности передвижения вследствие повреждения здоровья, неблагоприятные ощущения или болезненные симптомы, а под нравственными страданиями - страдания, относящиеся к душевному неблагополучию (нарушению душевного спокойствия) человека (чувства страха, унижения, беспомощности, стыда, разочарования, осознание своей неполноценности из-за наличия ограничений, обусловленных причинением увечья, переживания в связи с утратой родственников, потерей работы, невозможностью продолжать активную общественную жизнь, раскрытием семейной или врачебной тайны, распространением не соответствующих действительности сведений, порочащих честь, достоинство или деловую репутацию, временным ограничением или лишением каких-либо прав и другие негативные эмоции).

Отсутствие заболевания или иного повреждения здоровья, находящегося в причинно-следственной связи с физическими или нравственными страданиями потерпевшего, само по себе не является основанием для отказа в иске о компенсации морального вреда (пункт 14 Постановления пленума ВС РФ от 15.11.2022 № 33.

Согласно п. 22 Постановления пленума ВС РФ от 15.11.2022 № 22 моральный вред подлежит компенсации независимо от формы вины причинителя вреда (умысел, неосторожность). Вместе с тем при определении размера компенсации морального вреда суд учитывает форму и степень вины причинителя вреда (статья 1101 ГК РФ).

В разъяснениях, данных в п. 25-28, 30 названного Постановления Пленума ВС РФ указано, что суду при разрешении спора о компенсации морального вреда, исходя из статей 151, 1101 ГК РФ, устанавливающих общие принципы определения размера такой компенсации, необходимо в совокупности оценить конкретные незаконные действия причинителя вреда, соотнести их с тяжестью причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий и индивидуальными особенностями его личности, учесть заслуживающие внимания фактические обстоятельства дела, а также требования разумности и справедливости, соразмерности компенсации последствиям нарушения прав. При этом соответствующие мотивы о размере компенсации морального вреда должны быть приведены в судебном постановлении.

Определяя размер компенсации морального вреда, суду необходимо, в частности, установить, какие конкретно действия или бездействие причинителя вреда привели к нарушению личных неимущественных прав заявителя или явились посягательством на принадлежащие ему нематериальные блага и имеется ли причинная связь между действиями (бездействием) причинителя вреда и наступившими негативными последствиями, форму и степень вины причинителя вреда и полноту мер, принятых им для снижения (исключения) вреда.

Тяжесть причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий оценивается судом с учетом заслуживающих внимания фактических обстоятельств дела, к которым могут быть отнесены любые обстоятельства, влияющие на степень и характер таких страданий. При определении размера компенсации морального вреда судам следует принимать во внимание, в частности: существо и значимость тех прав и нематериальных благ потерпевшего, которым причинен вред (например, характер родственных связей между потерпевшим и истцом); характер и степень умаления таких прав и благ (интенсивность, масштаб и длительность неблагоприятного воздействия), которые подлежат оценке с учетом способа причинения вреда (например, причинение вреда здоровью способом, носящим характер истязания, унижение чести и достоинства родителей в присутствии их детей), а также поведение самого потерпевшего при причинении вреда (например, причинение вреда вследствие провокации потерпевшего в отношении причинителя вреда); последствия причинения потерпевшему страданий, определяемые, помимо прочего, видом и степенью тяжести повреждения здоровья, длительностью (продолжительностью) расстройства здоровья, степенью стойкости утраты трудоспособности, необходимостью амбулаторного или стационарного лечения потерпевшего, сохранением либо утратой возможности ведения прежнего образа жизни.

При определении размера компенсации морального вреда суду необходимо устанавливать, допущено причинителем вреда единичное или множественное нарушение прав гражданина или посягательство на принадлежащие ему нематериальные блага.

Под индивидуальными особенностями потерпевшего, влияющими на размер компенсации морального вреда, следует понимать, в частности, его возраст и состояние здоровья, наличие отношений между причинителем вреда и потерпевшим, профессию и род занятий потерпевшего.

При определении размера компенсации морального вреда судом должны учитываться требования разумности и справедливости (пункт 2 статьи 1101 ГК РФ).

В связи с этим сумма компенсации морального вреда, подлежащая взысканию с ответчика, должна быть соразмерной последствиям нарушения и компенсировать потерпевшему перенесенные им физические или нравственные страдания (статья 151 ГК РФ), устранить эти страдания либо сгладить их остроту.

Судам следует иметь в виду, что вопрос о разумности присуждаемой суммы должен решаться с учетом всех обстоятельств дела, в том числе значимости компенсации относительно обычного уровня жизни и общего уровня доходов граждан, в связи с чем исключается присуждение потерпевшему чрезвычайно малой, незначительной денежной суммы, если только такая сумма не была указана им в исковом заявлении.

Согласно п. 48 Постановления пленума ВС РФ от 15.11.2022 № 33 медицинские организации, медицинские и фармацевтические работники государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения несут ответственность за нарушение прав граждан в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью гражданина при оказании ему медицинской помощи, при оказании ему ненадлежащей медицинской помощи и обязаны компенсировать моральный вред, причиненный при некачественном оказании медицинской помощи (статья 19 и части 2, 3 статьи 98 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации").

Разрешая требования о компенсации морального вреда, причиненного вследствие некачественного оказания медицинской помощи, суду надлежит, в частности, установить, были ли приняты при оказании медицинской помощи пациенту все необходимые и возможные меры для его своевременного и квалифицированного обследования в целях установления правильного диагноза, соответствовала ли организация обследования и лечебного процесса установленным порядкам оказания медицинской помощи, стандартам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям (протоколам лечения), повлияли ли выявленные дефекты оказания медицинской помощи на правильность проведения диагностики и назначения соответствующего лечения, повлияли ли выявленные нарушения на течение заболевания пациента (способствовали ухудшению состояния здоровья, повлекли неблагоприятный исход) и, как следствие, привели к нарушению его прав в сфере охраны здоровья.

При этом на ответчика возлагается обязанность доказать наличие оснований для освобождения от ответственности за ненадлежащее оказание медицинской помощи, в частности отсутствие вины в оказании медицинской помощи, не отвечающей установленным требованиям, отсутствие вины в дефектах такой помощи, способствовавших наступлению неблагоприятного исхода, а также отсутствие возможности при надлежащей квалификации врачей, правильной организации лечебного процесса оказать пациенту необходимую и своевременную помощь, избежать неблагоприятного исхода.

На медицинскую организацию возлагается не только бремя доказывания отсутствия своей вины, но и бремя доказывания правомерности тех или иных действий (бездействия), которые повлекли возникновение морального вреда.

По смыслу приведенных нормативных положений гражданского законодательства и разъяснений Пленума Верховного Суда РФ, необходимыми условиями для возложения обязанности по компенсации морального вреда являются: наступление вреда, противоправность поведения причинителя вреда, наличие причинной связи между наступлением вреда и противоправностью поведения причинителя вреда, вина причинителя вреда. При этом законом установлена презумпция вины причинителя вреда, которая предполагает, что доказательства отсутствия его вины должен представить сам ответчик. Потерпевший представляет доказательства, подтверждающие факт наличия вреда (физических и нравственных страданий - если это вред моральный), а также доказательства того, что ответчик является причинителем вреда или лицом, в силу закона обязанным возместить вред.При этом моральный вред подлежит компенсации независимо от формы вины, возможность взыскания компенсации морального вреда не поставлена в зависимость от наличия только прямой причинной связи между противоправным поведением причинителя вреда и наступившим вредом, при этом форма вины влияет лишь на размер самой компенсации, который определяется с учетом индивидуальных особенностей потерпевшего и установленных по делу фактических обстоятельств, размер компенсации морального вреда не может быть чрезвычайно мал, вместе с тем должен отвечать требованиям разумности и справедливости.

В соответствии со ст. 1095 ГК РФ вред, причиненный жизни, здоровью или имуществу гражданина либо имуществу юридического лица вследствие конструктивных, рецептурных или иных недостатков товара, работы или услуги, подлежит возмещению продавцом или изготовителем товара, лицом, выполнившим работу или оказавшим услугу (исполнителем), независимо от их вины и от того, состоял потерпевший с ними в договорных отношениях или нет.

Согласно п. 9 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 28.06.2012 № 17 «О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей» к отношениям по предоставлению гражданам медицинских услуг, оказываемых медицинскими организациями в рамках добровольного и обязательного медицинского страхования, применяется законодательство о защите прав потребителей.

Следовательно, к спорным правоотношениям, возникшим между истцом и ответчикам, подлежит применению, в том числе, законодательство о защите прав потребителей.

При этом согласно ст. 4 Закона РФ от 07.02.1992 г. № 2300-1 «О защите прав потребителей» (далее - Закон «О защите прав потребителей») продавец (исполнитель) обязан передать потребителю товар (выполнить работу, оказать услугу), качество которого соответствует договору. При отсутствии в договоре условий о качестве товара (работы, услуги) продавец (исполнитель) обязан передать потребителю товар (выполнить работу, оказать услугу), соответствующий обычно предъявляемым требованиям и пригодный для целей, для которых товар (работа, услуга) такого рода обычно используется. Если законами или в установленном ими порядке предусмотрены обязательные требования к товару (работе, услуге), продавец (исполнитель) обязан передать потребителю товар (выполнить работу, оказать услугу), соответствующий этим требованиям.

Также в соответствии со ст. 7 Закона «О защите прав потребителей» потребитель имеет право на то, чтобы товар (работа, услуга) при обычных условиях его использования, хранения, транспортировки и утилизации был безопасен для жизни, здоровья потребителя, окружающей среды, а также не причинял вред имуществу потребителя. Требования, которые должны обеспечивать безопасность товара (работы, услуги) для жизни и здоровья потребителя, окружающей среды, а также предотвращение причинения вреда имуществу потребителя, являются обязательными и устанавливаются законом или в установленном им порядке.

В соответствии со ст. 15 Закона «О защите прав потребителей» моральный вред, причиненный потребителю вследствие нарушения изготовителем (исполнителем, продавцом, уполномоченной организацией или уполномоченным индивидуальным предпринимателем, импортером) прав потребителя, предусмотренных законами и правовыми актами Российской Федерации, регулирующими отношения в области защиты прав потребителей, подлежит компенсации причинителем вреда при наличии его вины. Размер компенсации морального вреда определяется судом и не зависит от размера возмещения имущественного вреда.

Таким образом, для взыскания с ответчика компенсации морального вреда, причиненного истцу вследствие ненадлежащего оказания медицинской помощи, необходимо установить совокупность следующих условий: не предоставление ответчиком истцу услуги надлежащего качества; противоправность поведения ответчика и его вину; причинно - следственную связь между действиями (бездействиями) ответчиков и возникшими у истца неблагоприятными последствиями.

Согласно п. 28 Постановления пленума ВС РФ от 28.06.2012 № 17 при разрешении требований потребителей необходимо учитывать, что бремя доказывания обстоятельств, освобождающих от ответственности за неисполнение либо ненадлежащее исполнение обязательства, в том числе и за причинение вреда, лежит на продавце (исполнителе).

В соответствии с п.16 Постановления Пленума ВС РФ от 15.11.2022 № 33 в случаях, если законом предусмотрена обязанность ответчика компенсировать моральный вред в силу факта нарушения иных прав потерпевшего (например, статья 15 Закона Российской Федерации "О защите прав потребителей"), при доказанности факта нарушения права гражданина (потребителя) отказ в удовлетворении требования о компенсации морального вреда не допускается.

В ходе судебного разбирательства из представленной медицинской документации судом установлено следующее.

Как следует из медицинской карты стационарного больного <Номер обезличен> ГБУЗ ФИО2 <Номер обезличен> ФИО1, сопроводительного листа к талону ОГБУЗ ИССМП от <Дата обезличена>, бригадой скорой помощи <Дата обезличена> ФИО1 доставлен в ГБУЗ ФИО2 <Номер обезличен> с ушибами мягких тканей, психомоторное возбуждение, суицидальное поведение, ЧМТ? Отравление наркотическими веществами? Как следует из сопроводительного листа к талону, со слов сотрудников полиции, прохожих ФИО1 пытался совершить суицид, пытался спрыгнуть с Глазковского моста, был возбужден, неадекватен, при прибытии скорой помощи лежал без сознания на скамейке. Диагноз направившего учреждения: сотрясение головного мозга без открытой, суицидальное поведение, отравление наркотическими веществами?, ушибы и ссадины мягких тканей головы и лица, кома 1 степени.

Из выписного эпикриза <Номер обезличен> усматривается, что ФИО1 находился на стационарном лечении в ГБУЗ ФИО2 <Номер обезличен> с 14.03 по <Дата обезличена>, доставлен бригадой скорой помощи с указанными выше диагнозами, в приемном покое осмотрен нейрохирургом, исключена черепно-мозговая травма, МСКТ головного мозга от <Дата обезличена> признаков патологии головного мозга нет, осмотрен психиатром ГСП, дежурным терапевтом, в связи с тяжелым состоянием угрожающем жизни: кома 2 ст., дыхательная недостаточность, был сразу поднят в реанимацию, проводились противошоковая, дезинтоксикационная терапия, ИВЛ инотропная поддержка, <Дата обезличена> осмотр невролога: кома 1ст, отравление наркотическими веществами? суицидальное поведение, эпилепсия в форме генерализованных тонико-клонических приступов; <Дата обезличена> осмотрен терапевтом повторно установлена внебольничная пневмония, выполнена МСК грудной клетки, заключение МСКТ- признаки правосторонней верхне-нижнедолевой полисигментарной пневмонии, левосторонняя нижнедолевая пневмония, свободная жидкость в плевральной полости справа, осмотр хирурга <Дата обезличена> на момент осмотра данных за острую хирургическую патологию нет, кислородозависим, перевод в токсикоцентр не представляется возможным. Отправлены две пробы мочи (амфитоминыотр., кокаин отр., фенатиазиныотр., бензодиазепимыполож.),<Дата обезличена> осмотр зав. отделением острых отравлений ФИО17, проведена консультация и коррекция лечения. <Дата обезличена> терапевт, дополнительное заключение: язвенный колит тотальное поражение, хроническое течение, обострение. Согласно решению консилиума <Дата обезличена> выполнено ЭФГДС- заключение: распространенный поверхностный гастрит, дуоденит, ФБС санационная заключение – диффузный катаральный бронхит 1 ст. интенсивности воспаления, осмотр невролога с коррекцией лечения. Все это время находился на ИВЛ и интропнойподдержке. УЗИ брюшной полости – заключение: свободная жидкость между петлями кишечника. Правосторонний гидроторакс, в пункции не нуждается. <Дата обезличена> справка о результатах химико-токсикологических исследований методом иммунохимического и хроматомасс–спектометрия – обнаружен диазепам. <Дата обезличена> осмотр и заочная консультация зав. Гастроэнтерологическим отделением ОГАУЗ ФИО2 <Номер обезличен> ФИО18, рекомендовано ФКС при стабилизации амбулаторно. МСКТ ОГК в динамике, лечение согласовано, рекомендован перевод на ванкомицин по 1г. 2 раза в сутки. <Дата обезличена> осмотр невролога в динамике. Лечение согласовано, МСКТ грудной клетки, признак РДС обоих легких, свободная жидкость в плевральной полости с обеих сторон. <Дата обезличена> в динамике осмотр невролога, осмотр психиатра- диагноз: депрессивный синдром с суицидальными мыслями, рекомендовано при нормализации соматического состояния перевод в психиатрический стационар. <Дата обезличена> консилиум: учитывая необходимость пролонгирования ИВЛ, для адекватного внешнего дыхания, лечения пневмонии и адекватного санирования трахеобронхиального дерева, согласно проведенного консилиума выполнена операция - средняя трахеостомия, показано дальнейшее лечение в АРО. <Дата обезличена> гемотрансфузия одногруппной крови. <Дата обезличена> санационно диагностическая ФБС, заключение: диффузный катаральный бронхит 1 ст. интенсивности воспаления. <Дата обезличена> консультация зав. Кафедрой факультетской терапии д.м.н. ФИО19, диагноз неспецифический язвенный коли паколит, хроническое рецидивирующее течение, стадия ремиссии. <Дата обезличена> на рентген контроле заключение рентген-картина содержимого в плевральной полости с обеих сторон, рентген-признаки двухсторонней полисегментарной пневмонии. <Дата обезличена> гемотрансфузия эр.массы без лейкоцитарногослоя.

Диагноз клинический: суицид, энцефалопатия сочетанного генеза (перинатальная, токсико-дисметаболическая, гипоксическая), двусторонняя органическая симптоматика, эпилепсия в форме частых полиморфных приступов: сложных парциальных моторных и генерализованных тонико-клонических с наклонностью к сериям, частотой до 3 раз в месяц (по анамнезу), последняя серия приступов <Дата обезличена>, сопутствующий диагноз: НЯК, тотальное поражение, хронически рецидивирующее течение, стадия ремиссии, внебольничная двухстронняяполисегментарная (справа билобарная, слева нижнедолевая) пневмония тяжелой степени, стадия разрешения, свободная жидкость в плевральной полости справа, анемия легкой степени тяжести.

Периодически отключался от ИВЛ, но быстро истощался, коррекция анемии, ест, пьет самостоятельно, в сознании. <Дата обезличена> отключен от ИВЛ, полностью деканюлирован <Дата обезличена>, но кислородная поддержка продолжалась. <Дата обезличена> осмотр психиатра: эпилепсия с грубыми личностными нарушениями, стойкое суицидальное поведение, выписывается на дальнейшее лечение и наблюдение психиатра и невролога по месту жительства, учитывая стойкое суицидальное поведение, требуется перевод в психиатрический стационар.

Из переводного эпикриза от <Дата обезличена> следует, что: состояние пациента средней степени тяжести, тяжесть состояния обусловлена прежними причинами, в сознании, эмоционально лабилен, продуктивному контакту доступен, ориентирован во всех сферах, активен в пределах кровати, дыхание самостоятельное адекватное, аускультативно: дыхание жесткое, проводится бипульмонально, ослаблено в з\н отделах, больше справа, хрипов нет, гемодинамически стабилен, тоны сердца приглушены, ритмичны, язык влажный, живот мягкий, на пальпацию не реагирует, перильстатика выслушивается, активная, проводится кормление пациента, сипинг, диурез сохранен. Для дальнейшего наблюдения и лечения пациент переводится в ОГБУЗ ИОПНД <Номер обезличен> под наблюдение лечащего врача, перевод согласован с з/о травматологии <Номер обезличен> ФИО38, перевод осуществлен <Дата обезличена> в 12.30 бригадой, скорой медицинской помощи.

Рекомендации по дальнейшему лечению, обработке трахеостомы в переводном и выписном эпикризах отсутствуют.

Из медицинской карты стационарного больного <Номер обезличен> ОГКУЗ «Иркутская областная психиатрическая больница <Номер обезличен>» следует, что <Дата обезличена> в 13.00 ФИО1 поступил в ОГКУЗ «Иркутская областная психиатрическая больница <Номер обезличен>», выписан <Дата обезличена> (провел 20 часов). Согласно данным первичного осмотра, поступил впервые, жалобы на слабость, одышку, диагноз: органическое расстройство личности сочетанного генеза (травматического, гипоксического, токсико-дисметаболического), состояние после длительной гипоксии на фоне суицидальной попытки (отравление карбамазепином) на соматически неблагополучном фоне, эпи-синдром; <Дата обезличена> в 08.00 осмотрен в палате, жалуется на одышку при ходьбе, гнойную мокроту, на боли в левой половине грудной клетки спереди сзади, на примеси крови при акте дефекации, «не смог спать из-за одышки». В 10-00 осмотрен терапевтом и неврологом, сделано ЭЭГ, карниография, ФЛГ, взяты ОАК, ОАМ, с заметным ухудшением в соматическом состоянии, нарастающей одышкой, обострением язвенного колита переводится в ГКБ <Номер обезличен> по согласованию с зам. глав.врача ФИО20

Как следует из доводов иска и пояснений истца <Дата обезличена> в госпитализации в ГБУЗ ГКБ <Номер обезличен> устно отказано в связи с рекомендациями на лечение в амбулаторном порядке.

    Из медицинской карты амбулаторного больного <Номер обезличен> ОГБУЗ ИГП <Номер обезличен> усматривается, что <Дата обезличена> ФИО1 обращался в ОГБУЗ ИГП <Номер обезличен> к терапевту (врач ФИО42) - посещение на дому, жалобы: общая слабость, першение в горле после трахеостомы, после осмотра: установлено общее состояние средней степени тяжести, основной диагноз: ОРВИ, трахеобронхит; дано направление в ИГБ <Номер обезличен> срочно в т/о для R-графии ОГК для исключения пневмонии, назначено флемоклавсолютаб 1000 мг.по 1 тб. 2 раза в день 10 дней, амброксол 30 мг. По 1 тб 3 р. в день, ОАК, ОАМ, Б/Х в динамике.

<Дата обезличена> ФИО1 обратился на прием к врачу хирургу (ФИО41) с жалобами на наличие пролежней в области волосистой части головы, при осмотре: общее состояние удовлетворительное, пролежни в области крестца, ягодиц, волосистой части головы, диагноз: пролежни в области крестца, лечение: перевязки с мазью офломелид, рану стомы обрабатывать хлоргексидином.

<Дата обезличена> ФИО1 обращался к врачу отоларингологу (ФИО39) с жалобами на отсутствие голоса, и наличие слизисто-гнойного секрета из трахеостомы, установлено края трахеостомыгиперимированы, секрет слизистый, мутный, диагноз: дисфония после установленной трахеостомической трубки, лечение: обработка трахеостомического отверстия хлоргексидином, в горло мирамистин.

Из медицинской карты приемного отделения ОГБУЗ Иркутская Ордена знак почета Областная клиническая больница <Номер обезличен>, следует, что <Дата обезличена> бригадой скорой помощи ФИО1 доставлен в ОГБУЗ Иркутская Ордена знак почета Областная клиническая больница, диагноз: легочное кровотечение? (кашель с мокротой с примесью крови). В ОГБУЗ Иркутская Ордена знак почета Областная клиническая больница у ФИО1 жалобы: боль в груди, кашель с примесью крови однократно. Находился на обследовании в приемном отделении,состояние оценено как средней степени тяжести, проведены в том числе,видеоларингобронхоскопия, заключение: трахеит, язвенный дефект шейного отдела трахеи, органической патологии ТБД не выявлено. Рентгенограмма органов грудной клетки, заключение: фиброзные изменения нижних долей обеих легких. Согласно. МСКТ легких <Номер обезличен> дано заключение: больше данных за очаговый пневмофиброз правого и левого легкого (исходполисегментарной двусторонней пневмонии?), ограниченные субплевральныеинфильтры в S10 правого и левого легкого.

Хирург повторно: дыхание визикулярное, хрипов нет, живот мягкий безболезненный, данных за легочное кровотечение нет на момент осмотра. Диагноз: язвенный колит, тотальное поражение, лечение: наблюдение у терапевта, невролога, психиатра по месту жительства амбулаторно.

Из медицинской карты амбулаторного больного <Номер обезличен> ОГБУЗ ИГП <Номер обезличен> следует, что 24(21).04.2017 ФИО1 обращался на консультацию в ИГП <Номер обезличен> (врач физиотерапевт),установлен диагноз- дисфония после установленной трахеостомической трубки, назначено лечение: ингаляции с беродуалом <Номер обезличен> *2 раза в день.

<Дата обезличена> ФИО1 обратился в ОГБУЗ ИГП <Номер обезличен>, кабинет неотложной помощи (врач ФИО43) с жалобами на нехватку воздуха, общее состояние оценено как удовлетворительное, установлен диагноз: дисфония после установления трахеостомической трубки, лечение ингаляции с беродуалом и мин. водой, рекомендовано продолжить наблюдение у отоларинголога.

<Дата обезличена> ФИО1 обратился на прием к врачу оталорингологу (врач ФИО39) жалобы: голос восстанавливается, боль в горле при глотании, установлен диагноз основной: дисфония после установленной трахеостомической трубки, сопутствующие диагнозы: ОРВИ, фарингит, выздоровление, лечение: ингаляции с беродуалом, в горло мирамистин, наблюдение терапевт, пульмонолог, невролог.

<Дата обезличена> ФИО1 обратился на прием к врачу оталорингологу (врач ФИО39) с жалобами на затрудненное дыхание, заложенность носа, кашель сухой (лающий), гнойный секрет, <Дата обезличена> вызывал скорую (трахеит). При осмотре: носовое дыхание свободное, миндалины, лимфоузлы не увеличены, голос звонкий. Установлен диагноз основной: дисфония после установленной трахеостомической трубки, сопутствующие диагнозы: ОРВИ, Фарингит затяжное течение, лечение: супрастин, ингаляции с лазолваном, пульмикорт?, обратиться к терапевту.

<Дата обезличена> ФИО1 обратился на прием к врачу терапевту (врач ФИО40) с жалобами на затрудненное дыхание, общую слабость, сухой лающий кашель, при осмотре: температура 36,9, голос осиплый, общее состояние ближе к удовлетворительному, в легких дыхание везикулярное хрипов нет, носовое дыхание свободное, миндалины, лимфоузлы не увеличены, язык белый налет, живот мягкий, слабоболезненный. Установлен диагноз основной: стенозирующий ларинготрахеит, сопуствующий: язвенынй колит тотальное поражение (васкулит, миозит), височная эпилепсия, легкое нарушение психических функций. Консультации: цито в тер.отд. ГКБ <Номер обезличен>, лечение: явка после стационарного лечения

Из медицинской карты <Номер обезличен> ОГАУЗ ФИО2 <Номер обезличен> усматривается, что <Дата обезличена> ФИО1 находился на обследовании в приемно-диагностическом отделении ФИО2 <Номер обезличен> (направлен из ГКБ <Номер обезличен>), диагноз: острый ларинготрахеит, данных за ангионевротический отек нет, рекомендовано – консультация лор врача цито. 02.05.2017ФИО1 поступил в ФИО2 <Номер обезличен> в оториноларингологическое отделение по экстренным показаниям, диагноз направившего учреждения: хронический ларингит.Из выписного эпикриза <Номер обезличен> следует, что ФИО1 находился на лечении в ОГАУЗ ФИО2 <Номер обезличен> с 02.05 по <Дата обезличена>, установлен диагноз клинический основной: хронический гиперпластический ларингит, стадия обострения, кальцинированная гематома подскладочного пространства, стеноз гортани, стадия субкомпенсации, диагноз сопутствующий: язвенный колит, тотальное поражение, хроническое рецидивирующее течение, стадия обострения, эпилепсия в виде генерализованных тонико-клонических приступов. Проведено лечение: операция: нижняя трахеостомия под местной анестезией, медикаментозное лечение, ингаляции, туалет трахеостомической трубки. Даны рекомендации: наблюдение у ЛОР врача по месту жительства, избегать переохлаждения, контроль ОАМ, самостоятельный уход за трахеостомической трубкой: ежедневно вынимать трубку, после промывания от слизи, стерилизации кипячением ставить обратно, консультация торакального хирурга, наблюдение невролога/эпилептолога, терапевта, гастроэнртеролога, медикаментозхное лечение, колоноскопия в плановом порядке.

Из медицинской карты стационарного больного <Номер обезличен> ГБУЗ Иркутская ордена «Знак Почета» областная клиническая больница усматривается, что ФИО1 <Дата обезличена> поступил в отделение торакальной хирургии с жалобами на осиплость голоса, невозможность дышать свободно естественным путем, затрудненное дыхание через трахеостому, диагноз при поступлении кальцинированная гематома подскладочного пространства, постинтубационный стеноз трахеи и гортани в стадии субкомпенсации, осложнение заболевания.     Находился на стационарном лечении с <Дата обезличена> по <Дата обезличена>, диагноз заключительный: основное заболевание: постинтубационныйстеноз гортани и трахеи в стадии субкомпенсации. Осложнения основного заболевания: дыхательная недостаточность1. Сопутствующие заболевания: язвенный колит, тотальное поражение, хроническое непрерывное течение, минимальная активность, криптоенная фокальная эпилепсия. Проведено лечение: медикаментозное, ингаляции, инфузии, проведена операция: трахеопластическаятрахеоларингостомия с установкой т-образногостента, состояние при выписке удовлетворительное с улучшением. Рекомендации: лечение у хирурга, невропатолога, психотерапевта по месту жительства, у торакального хирурга ИОКП через 3 месяца с направлением из поликлиники, ежедневная замена Т образного стента, уход за трахеопластическойтрахеостомой, ингаляции, исключить купание, тяжелые физические нагрузки, лечение анальной трещины.

Из медицинской карты <Номер обезличен> ГБУЗ Иркутская ордена «Знак Почета» областная клиническая больница усматривается, что <Дата обезличена> ФИО1 поступил в стационар, плановая госпитализация в отделение торакальной хирургии (для удаления стента и проведения контрольного периода с возможным проведением второго этапа трахеопластики-пластического закрытия дефекта трахеи), направительный диагноз: состояние после трахеопластическойтрахеоларингостомии. На лечении находился с 23.10 по <Дата обезличена>, диагноз заключительный: основное заболевание: компенсированный постинтубационный стеноз гортани и трахеи, трахеопластическаяларинготрахеостома, т-образный эндопротез гортани и трахеи, сопутствующие заболевания: язвенный колит, клиническая эпилепсия. В связи с наличием грануляций и недостаточно широким просветом трахеи в настоящий момент закрытиетрахиоларингостомы не показано, выписывается на медицинскую паузу, состояние при выписке удовлетворительное с улучшением, даны рекомендации.

Из медицинской карты <Номер обезличен> ГБУЗ Иркутская ордена «Знак Почета» областная клиническая больница усматривается, что <Дата обезличена> ФИО1 поступил в стационар, направительный диагноз: состояние после трахеопластическойтрахеоларингостомии, прибыл на плановую госпитализацию для удаления стента и проведения контрольного периода с возможным проведением второго этапа трахеопластики-пластического закрытия дефекта трахеи), направительный диагноз: состояние после трахеопластическойтрахеоларингостомии.Находился на лечении с 19.03 по <Дата обезличена>. Диагноз заключительный: основное заболевание: постинтубационный протяженный стеноз гортани и трахеи в стадии компенсации, состояние после трахеоларингопластическойтрахеостомии с установкой т-образного стента, сопутствующие заболевания: язвенный колит, криптогенная фокальная эпилепсия. Проведено лечение: ингаляции, удаленстент. Состояние при выписке: учитывая данные ФБС и осмотра ЛОР врача отечно гипертрофические изменения левой ивестибулярной складки перекрывающей на 2/3 просвет гортани в настоящий момент закрытие трахеоларингиальнойфиссуры противопоказано, пациент выписан на мед паузу, даны рекомендации.

Из медицинской карты <Номер обезличен> ГБУЗ Иркутская ордена «Знак Почета» областная клиническая больница усматривается, что <Дата обезличена> ФИО1 поступил в стационар, направительный диагноз: состояние после удаления т-образного стента трахеи. Прибыл на плановую госпитализацию для оперативного лечения. Находился в стационаре с 07.05 по <Дата обезличена>. Диагноз заключительный: основное заболевание: постинтубационный стеноз трахеи и гортани в стадии компенсации, состояние после трахеоларингопластическойтрахеостомии, т-образного стентирования, сопутствующие заболевания: острый галлюциногенно-бредовый приступ с агрессивным поведением на фоне эпилепсии, криптогенная височная эпилепсия, эмоционально-волевые нарушения. В связи с чем для дальнейшего лечения пациент направляется в ИОПНД, даны рекомендации.

Из представленного истцом суду заключения специалиста ООО «Межрегиональнй центр независимой медико-социальной экспертизы» от <Дата обезличена>, в соответствии с проведенным исследованием специалистом-экспертом по вопросам медико-социальной экспертизы качества оказания медицинской помощи ФИО21, судебно-медицинским экспертом кмн ФИО22 даны следующие выводы.

Относительно лечения в ОГБУЗ ИГБ <Номер обезличен>, в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «нейрохирургия», утв. Приказом Минздрава России от <Дата обезличена> <Номер обезличен>н, Стандартом специализированной медицинской помощи при внутричерепной травме, утв. Приказом Минздрава России от <Дата обезличена> <Номер обезличен>н, Клиническими рекомендациями «Легкая черепно-мозговая травма» утв. <Дата обезличена> для исключения ЧМТ ФИО1 не было проведено: прием (осмотр, консультация) врача – офтальмологапервичный, прием (осмотр, консультация) врача-отоларинголога первичный, прием (осмотр, консультация) врача-невролога первичный)осмотр только на 2 день), биомикроскопия глазного дна, оптическое исследование сетчатки, электроэнцефалопатия, дихотическое прослушивание.

В соответствии с Порядком оказания медицинской помощи по профилю «психиатрия-наркология» и Порядка диспансерного наблюдения за лицами с психическими расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ, утв. Приказом Минздрава России от <Дата обезличена> <Номер обезличен>н, Порядком оказания медицинской помощи больным с острыми химическими отравлениями, утв. Приказом Минздрава России от <Дата обезличена> <Номер обезличен>н, Стандартом специализированной мед.помощи при острой интоксикации, вызванной употреблением психоактивных веществ, утв. Приказом Минздрава России от <Дата обезличена> <Номер обезличен>н, Клиническими рекомендациями «Отравление психотропными средствами, не классифицированное» ФИО1 не было проведено: отсутствовал индивидуальный план лечения с учетом факторов риска, ежедневный осмотр врачом психиатром-наркологом, не проведены трахеоскопия, трахеобронхоскопия (видетрахеобронхоскопия), рентгенография черепа. Учитывая в анамнезе заболевание эпилепсия не проведено: ежедневный осмотр врачом неврологом, в анамнезе отсутствует информация о наличии приступов, их частоте, эффективности противоэпилептической терапии, в диагнозе не указан период и течение заболевания «эпилепсия», отсутствует повторная консультация эпилептолога, отсутствуют рекомендации невролога при выписке.

В соответствии с порядком оказания медицинской помощи населению по профилю «пульмонология», утв. Приказом Минздрава России от <Дата обезличена> <Номер обезличен>н, Стандартом специализированной медицинской помощи при пневмонии тяжелой степени тяжести с осложнениями, утв. Приказом Минздрава России от <Дата обезличена> <Номер обезличен>н, Клиническими рекомендациями «Внебольничная пневмония у взрослых», Клиническими рекомендациями по диагностике, лечению и профилактике тяжелой внебольничной пневмонии у взрослых не было проведено: при оформлении диагноза: отсутствуют осложнения, не указан этиология пневмонии, степень дыхательной недостаточности, вклеенные, переклеенные данные мед.карты, дописаны результаты анализов другой пастой, другим почерком, сплошные исправления показателей в анализах крови, дважды вкленные анализы, (отсутствует прием (осмотр, консультация) врача – пульмонолога, отсутствует активное динамическое наблюдение со стороны врача терапевта, поздняя диагностика терапевтом пневмонии (при рентгенографии <Дата обезличена>: снижение прозрачности, с 2-х сторон инфильтративные тени, на МСКТ легких от <Дата обезличена> признаки правосторонней верхне-долевой полисегментарной пневмонии, левостороннейнижнедолевой пневмонии, свободная жидкость в плевральной полости справа, в это время терапевт указывает, что отсутствует клиническая картина, данных за пневмонию нет, антибиотикотерапия не показана, лечение начато только <Дата обезличена>), назначена неадекватная эмпирическая антибиотикотерапия, комбинация антибиотиков неадекватна – пациент в реанимации, ИВЛ, фон – иммуносупрессивный, показаны цефалоспорины 3-4 поколения в максимальной дозе в сочетании сРФХ, не проведена смена антибиотиков 72 часа при отсутствии эффекта, отсутствие консультации терапевта после рентгенографии органов грудной клетки <Дата обезличена> (отрицательная рентгенологическая динамика по сравнению с <Дата обезличена>), не указаны показания для плевральной пункции, несвоевременно выполнена плевральная пункция (по рентгенографии ОГК от 0-<Дата обезличена> – гидроторакс слева до 5 ребра, однако плевральная пункция слева не выполнена), выписка из стационара преждевременная: сохраняется сливная инфильтрация и усиление инфильтрации, сохраняется гидроторакс, рентгенологическая картина от <Дата обезличена> с отрицательной динамикой, в крови от <Дата обезличена> тромбозитоз, лейкоцитарный сдвиг, СОЭ – 50 мм/час, снижение сатурации кислорода до 69,2; дневниковые записи не позволяют определить объем, характер и условия оказания медицинской помощи: не указана степень дыхательной недостаточность при пневмонии, отсутствует информация об удалении центральных венозных катетеров при переводе в другую мед.организацию, в консультативных осмотрах профильных специалистов нет рекомендаций о необходимых диагностических исследованиях после осмотра, отсутствие рекомендаций по продолжению адекватной терапии перед переводом в специализированный психиатрический стационар, учитывая диагнозы, указанные в сопроводительном листе СМП ФИО1 необоснованно находился на лечении в ГБУЗ ИГК <Номер обезличен> в травматологическом отделении вместо неврологического.

Таким образом, диагноз пневмонии выставлен несвоевременно, назначенная антибиотикотерапия была неадекватной и несвоевременно, плевральная пункция от <Дата обезличена> не была своевременной, отсутствовал осмотр врача пульмонолога и динамическое наблюдение со стороны врача терапевта, нарушения при лечении пневмонии, в том числе могли способствовать длительному нахождению пациента на ИВЛ с интубацией трахеи, а, следовательно, дальнейшим развитием стеноза гортани.

Из рекомендуемых мероприятий для профилактики постинтубационного и пострахеостомического стеноза ФИО1 не было проведено: постоянный контроль давления в манжете трахеостомической трубки, данные об этом в карте отсутствуют, отсутствуют данные по наблюдению за гортанью, а также надбифуркационным отделом для выявления признаков воспаления, гиперимии, налета, эрозии итд, что должно служить показанием для срочной замены устройства, отсутствуют данные по обработке при всехвнутритрахеальных манипуляциях, отсутствуют данные по постоянному аппаратному и эндоскопическому контролю за состоянием трахеальной стенки, просвета трахеи и бронхов, данные по своевременной замене эндотрахеальной трубки или трахеостомического устройства, отсутствуют данные по адекватному увлажнению и подогреву дыхательной смеси, данные по эндоскопической санации трахеобронхиального дерева. Таким образом, развившийся у ФИО1 рубцовый стеноз, в том числе связан с дефектами оказания медицинской помощи при переводе на ИВЛ с интубацией трахеи.

Выписка ФИО1 из ФИО2 <Номер обезличен> являлась необоснованной и преждевременной: при рентгенографии органов грудной клетки от <Дата обезличена> сохранялась сливная инфильтрация и усиление инфильтрации, сохранялся гидроторакс, рентгенологическая картина от <Дата обезличена> была с отрицательной динамикой, в крови от <Дата обезличена> тромбозитоз, лейкоцитарный сдвиг, СОЭ – 50 мм/час, снижение сатурации кислорода до 69,2;, в медицинской карте <Номер обезличен> травматологического отделения <Номер обезличен> ОГБУЗ ФИО2 <Номер обезличен> отсутствовал выписной эпикриз с рекомендациями по продолжению адекватной терапии при переводе в специализированный психиатрический стационар.

Согласно мед карте <Номер обезличен> ОГБУЗ ИГП <Номер обезличен> у ФИО1 после выписки из ФИО2 <Номер обезличен> имелись: пролежень в области крестца, ягодиц, покрытые струпной коркой, в области волосистой части головы, в мед.карте <Номер обезличен> ИГБ <Номер обезличен> отсутствуют конкретные рекомендации по профилактике пролежней (обработка тела, проведение массажа, резиновые или ватно-марлевые круги и тд). Имеется отметка в дневниковых записях профилактика пролежней без расшифровки.

Выписка ФИО1 из ФИО2 <Номер обезличен> <Дата обезличена> с дальнейшим переводом в ОГКУЗ ИОКПБ <Номер обезличен> являлась необоснованной.

Относительно лечения в ОГБУЗ ИГП <Номер обезличен> в дни приема отоларинголога 10.04, 21.04, 25.04, 02.05, <Дата обезличена> ФИО1 был установлен диагноз дисфония после установленной трахеостомической трубки. Учитывая имеющиеся жалобы на слизисто-гнойный секрет из трахеостомы, отсутствие голоса, на нехватку воздуха согласно Порядку оказания медицинской помощи населению по профилю «оториноларингология», утв. Приказом Минздрава РФ от <Дата обезличена> <Номер обезличен>н, Стандарту медицинской помощи больным со стенозом гортани, утв. Приказом Минздрава России от <Дата обезличена> <Номер обезличен>, Клиническими рекомендациями «Стенозы гортани» при обращении ФИО1 к отоларингологу ИГП <Номер обезличен> врач должен был исключить рубцовый стеноз и трахеи и гортани. Основная причина рубцового стеноза гортани и трахеи – пролонгированная искусственная вентиляция легких. У пациентов перенесших трахеостомию, стенозы формируются в 67 % случаев. Клиническое обследование больных с жалобами после длительной ИВЛ, перенесших трахеостомию включает: анамнез, общий осмотр, рентгенологическое исследование органов шеи, включая КТ, СКТ, МРТ, исследование функции внешнего дыхания, ЭКГ, стробоскопию, лабораторную диагностику, в том числе исследование содержимого гортани и трахеи на микрофлору и чувствительность к антибиотикам, не инвазивные и инвазивные диагностические процедуры: прямая и непрямая ларингоскопия, эндофиброскопия гортани и трахеи – обязательно,ларингостробоскопия. РупенкоД.С. не были проведены ни одно из рекомендованных обследований, кроме того, у врача отсутствовала настороженность относительно развития у ФИО1 рубцового стеноза гортани и трахеи. Экстренная госпитализация ФИО1 <Дата обезличена> в ФИО2 <Номер обезличен> была связана с прогрессированием заболевания и развитием дыхательной недостаточности. Проведение <Дата обезличена> в ОГАУЗ ГКБ <Номер обезличен> нижняя трахеостомия и трахеоларингопластическая операция с установлением т-образного стента от <Дата обезличена> в ОГБУЗ Иркутская Знак почета областная клиническая больница связано с устранением поститубационного стеноза гортани и трахеи, устранения дыхательной недостаточности и восстановления функции дыхания, данные оперативные вмешательства связаны в том числе, с дефектами оказания медицинской помощи пациенту на предыдущих этапах лечения в ФИО2 <Номер обезличен>, ИГП <Номер обезличен>.

Развившийся у ФИО1 рубцовый стеноз трахеи и гортани, в том числе может быть связан с дефектами оказания медицинской помощи при переводе на ИВЛ с интубацией трахеи. Высказаться точно, имело место или нет в случае с ФИО1 травмирование слизистой трахеи во время введения трахеостомической и интубационной трубок либо иные технические ошибки, а также имелись или нет объективные условия и возможности с целью избежать стеноза трахеи и гортани не представляется возможным ввиду отсутствия какой-либо информации в мед.карте <Номер обезличен> ГБУЗ ФИО2 <Номер обезличен>. Наличие обширной раны гортани и трахеи, требующей оперативного лечения, может, в том числе являться следствием ненадлежащей медицинской помощи. Объективные условия и возможности с целью снизить их развитие имелись на этапе госпитализации в ИГБ <Номер обезличен>, ИГП <Номер обезличен>. Вместе с тем высказаться о том, что ухудшение состояния здоровья ФИО1 обусловлено только дефектом оказания медицинской помощи не обоснованно, так как развитие постинутабационного стеноза гортани и трахеи могло быть связано с непреднамеренным травмированием слизистой трахеи во время введения трахеостомической и итубационной трубок, а также в результате длительного давления на ее стенки раздутой манжеткой этих трубок и т.д. Из чего следует, что прямая причинно-следственная связь между допущенными нарушениями со стороны медицинских сотрудников ИГБ <Номер обезличен>, ИГП <Номер обезличен> последствиями в виде «состояния после удаления т-образного стента трахеи, дефекта тканей передней стенки шеи отсутствует.

Согласно материалам дела АО СК «СОГАЗ-МЕД» проводилась экспертиза качества медицинской помощи, оказанной ФИО1 в ОГБУЗ ИГБ <Номер обезличен> и ОГБУЗ ИГП <Номер обезличен>.

Из акта экспертизы качества медицинской помощи (целевой) от <Дата обезличена> <Номер обезличен>-ЗПЗ (эксперт ФИО23) усматривается, что ФИО1 находился на лечении в ОГБУЗ ИГП <Номер обезличен>, 10.04, 21.04, 25.04, 02.05, (приемы отоларинголога), выявлены нарушения при оказании медицинской помощи пациенту: дефекты лечебно-диагностического процесса, вследствие чего пациенту понадобилось последующее обоснованное обращение за мед.помощью и даже экстренная госпитализация, не было необходимости консультировать пациента у терапевта, все необходимые данные имелись в амбулаторной карте.

Согласно протоколу оценки качества медицинской помощи от <Дата обезличена> крайне скудный малоинформативный сбор анамнеза, жалоб, чтоне позволяет установить причинно-следственную связь пат.процесса, диагноз неполный: нет указания на состояние после трахеостомии, в диагнозе от <Дата обезличена> отсутствует интерпретация результатов видеоларинготрахеоскопии, лечение не соответствует клинической картине, результатам обследования (врачом не учтен результат видеоларинготрахеоскопиим от <Дата обезличена> – признаки формирования стеноза гортани, трахеи), вследствие чего пациенту не выполнены необходимые лечебно-диагностические мероприятия.

Из акта экспертизы качества медицинской помощи от <Дата обезличена> <Номер обезличен>-ЗПЗ, протокола оценки качества медицинской помощи от <Дата обезличена> (эксперт ФИО24) в ОГБУЗ ИГП <Номер обезличен> (приемы терапевта 25.04, <Дата обезличена>) - замечаний нет.

Из акта экспертизы качества медицинской помощи от <Дата обезличена> <Номер обезличен>-ЗПЗ, протокола оценки качества медицинской помощи (эксперт ФИО25) в ОГБУЗ ИГП <Номер обезличен> (приемы хирурга, в т.ч. <Дата обезличена>) выявлены дефекты оказания мед.помощи: краткое описание соматического статуса, неполное описание локального статуса: не указан размер пролежневых ран, нет описаниятрахеостомы, в диагнозе не указан пролежень волосистой части головы.

Согласно акту экспертизы качества медицинской помощи от 15.10.2018                 <Номер обезличен>-ЗПЗ, протоокла оценки качества медицинской помощи от <Дата обезличена> (эксперт ФИО26) оказания медицинской помощи стационарному больному ФИО1 ОГБУЗ ИГБ <Номер обезличен> в период оказания помощис <Дата обезличена> по <Дата обезличена>, выявлены дефекты оказания медицинской помощи: замечания по оформлению диагноза (отсутствуют осложнения, не указана этиология пневмонии, хотя имеется анализ мокроты), нет осмотрапульмонолога, с <Дата обезличена> отсутствует активное динамическое наблюдение со стороны врача терапевта, врачом терапевтом не интерпретированы данные МСКТ от <Дата обезличена> и УЗС от <Дата обезличена> назначена неадекватная антибиотикотерапия, со стороны врача терапевта – поздняя (начата через сутки <Дата обезличена> по МСКТ пневмония, а лечение только <Дата обезличена>) и неадекватная эмпирическая антибиотикотерапия, комбинация антибиотиков неадекватна – пациент на ПИТР, ИВЛ фон – иммуносупрессивный, терапия, как минимум показаны цефалоспорины 3-4 поколения в максимальной дозе в сочетании с РФХ, не проведена смена антибиотика каждые 72 часа при отсутствии эффекта, не проводится своевременно плевральная пункция - УЗС плевральных полостей <Дата обезличена>, МСКТ <Дата обезличена>, а плевральная пункция только <Дата обезличена> и то только справа. Выписка преждевременная: сохраняется сливная инфильтрация и усиление инфильтрации, сохраняется гидроторакс, ренгенологическая картина от <Дата обезличена> с отрицательной динамикой, в крови тромбоцитоз, лейкоцитарные сдвиги в формуле крови, СОЭ-50 мм\час, снижение сатурации кислорода до 69,2;

Из акта экспертизы качества медицинской помощи от <Дата обезличена> <Номер обезличен>-ЗПЗ, протокола оценки качества медицинской помощи от <Дата обезличена> (эксперт ФИО27) стационарному больному ФИО1 медицинской помощи в ОГБУЗ ИГБ <Номер обезличен> в период нахождения на лечении с <Дата обезличена> по 04.04.2017установлены дефекты оказания медицинской помощи: не проведена ЭЭГ, отсутствует ежедневный осмотр врачом неврологом, в описании локального статуса отсутствует описание кожного покрова, целесообразно было закрепить пациента за неврологическим отделением, отсутствуют рекомендации невролога на амбулаторный этап. Выписка пациента по дневниковым записям обоснованная (достигнута стабилизация состояния).

Из акта экспертизы качества медицинской помощи от <Дата обезличена> <Номер обезличен>-ЗПЗ, протокола оценки качества медицинской помощи от <Дата обезличена> (эксперт ФИО28) следует, что в период оказания медицинской помощи ОГБУЗ ФИО2 <Номер обезличен> врач ФИО38, выявлены дефекты оказания медицинской помощи ФИО1: имеются дефекты оформления медицинской карты стационарного больного, не позволяющие оценить объем, характер и условия предоставления мед.помощи: не указана степень дыхательной недостаточности при пневмонии, нет информации о дате удаления центральных венозных катетеров при переводе пациента в другую мед.организацию или о их наличии и состоянии при переводе. В консультативных осмотрах профильных специалистов нет рекомендаций о необходимых диагностических исследованиях после осмотра. Объем исследований и их периодичность определяет врач анестезиолог – реаниматолог на основании ранее имеющихся отклонений, изменений клинико-лабораторного объективного статуса пациента и на основании заключения консилиума (не повлияло на состояние здоровья); не указаны показания для проведения плевральной пункции <Дата обезличена>, нет консультации врача-терапевта с целью интерпретации результатов рентгенографии <Дата обезличена> (Р-признаки двусторонней полисигментарной пневмонии с отрицательной динамикой за период с <Дата обезличена>), коррекцией терапии и возможностью адекватной терапии пневмонии в условиях специализированного психиатрического стационара.Даны выводы: лечение своевременное и в полном объеме, объем и качество лечения соответствует принципам интенсивной терапии полиорганной дисфункции с протезированием витальных функций, мониторированиеми коррекцией основных жизненно важных показателей. Необходимость проведения диагностических обследований пациенту в динамике регламентировано заключениями консилиумов. Выполнение УЗИ плевральных полостей <Дата обезличена> обосновано в виду наличия жидкости в плевральных полостях в ранее проведенных УЗИ и необходимостью динамического контроля. Показанием для проведения плевральной пункции явилось наличие по данным УЗИ жидкостив право плевральной полости, количество которой могло являться компрометирующим фактором в развитии дыхательной недостаточности, инфекционных осложнений ИТД. Перевод пациента из ФИО2 <Номер обезличен> в специализированный психиатрический стационар основан на консультации врача психиатра от <Дата обезличена> и был обоснован стабильным состоянием пациента, отсутствием необходимости протезирования витальных функций (ИВЛ, введение кардиотоников).Пролежни на голове, крестце, ягодицах в дневниках динамического наблюдения и осмотрах профильных специалистов не описаны.

Из акта экспертизы качества оказания медицинской помощи от <Дата обезличена> <Номер обезличен>-ЗПЗ (эксперт ФИО29), протокола оценки качества медицинской помощи от <Дата обезличена> следует, что выявлены дефекты оказания мед.помощи ФИО1 ОГБУЗ ФИО2 <Номер обезличен> период лечения с <Дата обезличена> по <Дата обезличена> – дефекты оформления медицинской документации, в локальном статусе дневниковых записей не отражена динамика заживления ссадин и пролежней, тогда как спустя 2 после выписки <Дата обезличена> пациент обращается в поликлинику и врач хирург фиксирует пролежни в области крестца, ягодиц, волосистой части головы.

Из акта медико-экономической экспертизы от 15.0.2018 <Номер обезличен>-ЗПЗ АО СК «СОГАЗ-мед» (эксперт ФИО30) акты нарушения принципов этики и деонтологии медицинскими работниками по результатам служебного расследования подтверждения не нашли.

Как следует из письма Министерства здравоохранения Иркутской области от <Дата обезличена> <Номер обезличен> на обращение ФИО1проанализирована первичная медицинская документация, информация главных врачей медицинских организаций. За время госпитализации с <Дата обезличена> в ОГБУЗ ФИО2 <Номер обезличен> ФИО1 оказывалась квалифицированная медицинская помощь в полном объеме с учетом имеющейся сопутствующей хронической патологии, своевременно выполнялись необходимые диагностические исследования, осмотры, на фоне лечения достигнут положительный эффект. Санитарно-гигиенические мероприятия выполнялись в полном объеме, за время всего периода пребывания в отделении ОГБУЗ ФИО2 <Номер обезличен> ФИО1 находился на противопролежневом матрасе, согласно медицинской документации наличие пролежней не зафиксировано. Факты нарушения правил медицинской этики и деонтологии со стороны медицинского персонала отделения анестезиологии-реанимации ИГБ <Номер обезличен> не подтверждены, вместе с тем с медицинским персоналом отделения проведен семинар по вопросам эффективного общения с пациентами, соблюдения правил медицинской этики и деонтологии. При организации медицинской помощи в поликлинике по месту жительства ОГБУЗ ИГП <Номер обезличен> лечащим врачом не осуществлен контроль выполнения назначенного плана обследования в недостаточно доступной форме представлена информация и разъяснения о дальнейшей тактике ведения в связи с обострением хронического ларингита ФИО1 направлен на госпитализацию не по профилю основного заболевания. Главному врачу ИГП <Номер обезличен> указано на установленные нарушения при организации медицинской помощи. Приказом главного врача ИГП <Номер обезличен> в связи с выявленными нарушениями вынесено дисциплинарное взыскание врачу-терапевту ФИО40, врач-отоларинголог ФИО39 уволена по собственному желанию ранее.

Согласно акту служебного разбора ИГП <Номер обезличен> от <Дата обезличена> по результатам служебного расследования установлено, что лор-врач ФИО39 назначает лечение пациенту, не проведя осмотр <Дата обезличена>, не информирует зав. отделением, что пациент не выполняет рекомендации по необходимости консультации других врачей. Пациент не выполнил рекомендации по консультации пульмонолога, невролога. Врач участковый терапевт ФИО40 <Дата обезличена> нарушила маршрутизацию пациента на госпитализацию.

Из письма Территориального органа Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по Иркутской области от <Дата обезличена> <Номер обезличен> на обращение РупенкоД.С., поступившее от Уполномоченного по правам человека в Иркутской области следует, что в ОГБУЗ ГКБ <Номер обезличен> проведены повторные разборы оказания медицинской помощи ФИО1 Также АО СК «СОГАЗ-Мед» проведена экспертиза качества и безопасности медицинской деятельности по оказанию медицинской помощи ФИО1, установлены дефекты оказания медицинской помощи. В связи с этим снято финансирование ФИО2 <Номер обезличен> на 10 % за случай оказания медицинской помощи. По итогам проверок проведен разбор данного случая с администрацией ФИО2 <Номер обезличен> и Иркутским филиалом СК «СОГАЗ-Мед», администрацией ФИО2 <Номер обезличен> приняты меры организационного характера, проведена служебная проверка. По результатам рассмотрения обращения подтвержден факт нарушений при оказании ФИО1 медицинской помощи в ОГБУЗ ФИО2 <Номер обезличен> (т.к. установлены дефекты оказания медицинской помощи).

Из письма Территориального органа Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по Иркутской области от <Дата обезличена> <Номер обезличен> на обращение ФИО1 по вопросу проведения проверки в отношении Минздрава области по вопросу о некачественном рассмотрении в 2018 году жалобы ФИО1 усматривается, что проведена внеплановая проверка, в рамках которой установлено, что на обращения несвоевременно даны ответы, получение первичной медико-санитарной помощи организовано в соответствии с территориальной программой гос. гарантий бесплатного оказания гражданам мед.помощи в Иркутской области в мед. организации по месту жительства. Указанная в обращении в Росздравнадзор экспертиза министерством здравоохранения не проводилась. В предоставленной Минздравом области информационной справке по факту организации оказания мед.помощи не в полном объеме представлена информация по анализу первичной медицинской документации, указанном в ответе от <Дата обезличена>, не дана оценка оказания медицинской помощи по сопутствующей патологии (неврология, гастроэнтерология, пульмонология) со ссылкой на порядки, стандарты оказания мед. помощи, критерии оценки качества медицинской помощи, что является нарушением требований порядка организации и проведения ведомственного контроля качества безопасности медицинской деятельности, в связи с чем оформлено предписание.

Из письма главного врача ОГБУЗ ИГБ <Номер обезличен> в Министерство здравоохранения Иркутской области от <Дата обезличена> следует, что при изучении медицинской документации ФИО1 установлено, что пациенту проводилось необходимое лечение в полном объеме. Факты о наличии пролежней и осложнений за время пребывания пациента в стационаре отсутствуют, пациент все время находился на противопролежневом матрасе. Факты изложенные ФИО1 в его заявлении не обоснованные м не подтвердились, нарушений правил и принципов этики и деонтологии, а также не выполнения медицинским персоналом отделения анестезиологии-реанимации своих должностных обязанностей в отношении ФИО1 не выявлено. Заведующему отделения анестезиологии-реанимации ФИО31 указано усилить контроль за деятельностью и выполнением своих должностных обязанностей сотрудниками отделения в отношении пациентов, находящихся на лечении в ОГБУЗ ФИО2 <Номер обезличен>.

По факту ненадлежащего оказания медицинской помощи ФИО1 обращался с заявлением в органы полиции, в возбуждении уголовного дела по признакам преступления по ч.2 ст. 293 УК РФ отказано. В рамках доследственной проверки на основании постановления следователя СО по Кировскому району г. Иркутска СУ СК РФ по Иркутской области назначено проведение судебной медицинской комиссионной экспертизы экспертам Дальневосточного филиала (с дислокацией в г. Хабаровск) ФГКУ «Судебно-экспертный центр Следственного комитета Российской Федерации).

В соответствии с заключением экспертизы <Номер обезличен> от <Дата обезличена> экспертами, по вопросу о том в полном ли объеме соблюдены стандарты по оказанию медицинской помощи, правильно ли поставлен диагноз, правильно и своевременно ли выбрана тактика и методика медицинской помощи на этапе диагностики, наблюдения, консультации, обследования, лечения медицинскими работниками ОГБУЗ «ФИО2 <Номер обезличен>», если нет, то, какое имелось нарушение или несоблюдение стандартов и в чем оно выразилось, эксперты пришли к следующему выводу. При поступлении ФИО1 в стационар состояние пациента прогрессивно ухудшалось, что выражалось в нарастании дыхательной и церебральной недостаточности. Это явилось показанием для экстренного перевода пациента на ИВЛ. При нахождении ФИО1 в стационаре ему был проведен весь комплекс необходимых диагностических мероприятий для установления клинического диагноза. Полный объем интенсивной терапии и неотложных мероприятий для профилактики различный осложнений. В период всей госпитализации проводились инструментальные и лабораторные исследования с оценкой основных параметров жизнедеятельности и их коррекция (лечебные мероприятия, направленные на устранение нарушений функций систем органов проведены в полном объеме). У ФИО1 с учетом диагноза направившего учреждения (сотрясение головного мозга) требовалось исключение либо подтверждение черепно-мозговой травмы, для чего были проведены МСКТ головного мозга, обеспечены консультации невролога, анестезиолога-реаниматолога, проведены необходимые лабораторные исследования. Проведенных мероприятий оказалось достаточно для исключения ЧМТ. Кроме того, проведены мероприятия на выявление и определение концентрации наркотических, психоактивных и других веществ в организме. В отношении имевшихся сопутствующих у ФИО1 заболеваний ему также были проведены консультации соответствующих специалистов. При оказании медицинской помощи ФИО2 <Номер обезличен> в период с <Дата обезличена> по <Дата обезличена> комиссия экспертов каких-либо нарушений требований нормативно-правовых актов, нарушающих право пациента на обеспечение доступности и качества оказания медицинской помощи допущено не было.Длительное пребывание на ИВЛ ФИО1 явилось закономерной причиной развития осложнений со стороны бронхолегочной системы в виде правосторонней верхне-нижнедолевой и нижнедолевой левосторонней пневмонии, смешанного генеза с двустронним гидротораксом, которую в данном случае, следует рассматривать как осложнение, формирующееся за счет тяжелых метаболических нарушений церебральной недостаточности, гиподинамии пациента, длительно находившегося на ИВЛ. Анализ медицинской карты показал, что объем лечебных и диагностических процедур, предусмотренный приказом Минздрава России от <Дата обезличена> <Номер обезличен>н был выполнен, однако среди дефектов оказания медицинской помощи можно выделить несвоевременное назначение антибактериальной терапии невыполнение плевральной пункции слева. На фоне проводимого лечения наступила отчетливая положительная динамика в соматическом статусе пациента. Противопоказаний для продолжения дальнейшего лечения в специализированном стационаре психиатрического профиля не было. В отношении окончательно выставленного диагноза (суицид, энцефалопатия, эпилепсия) пациенту проводилось лечение противосудорожными препаратами, консультации невролога, психиатра, последующее направление для наблюдения к специалистам соответствующего профиля (псих.стационар).

При ответе на вопрос о том, причинен ли действиями медицинских работников ОГБУЗ ФИО2 <Номер обезличен> вред здоровью ФИО1, Если да, то какой именно и какой степени, состоит ли оказанная медицинская помощь в причинно-следственной связи с наступлением последствий в виде причинения вреда здоровью ФИО1, комиссия экспертов пришла к выводу о том, что по результатам лечения ОГБУЗ «ФИО2<Номер обезличен>» была достигнута отчетливая положительная динамика, пациент был отлучен от аппарата ИВЛ переведен на спонтанное дыхание с минимальной кислородной поддержкой. Развитие пневмонии, анемии, общей гипотрофии явилось не следствием оказания дефектов оказания медицинской помощи, а осложнениями, часто сопровождающими пациентов длительно находящихся в отделении реанимации, с проведением продленной ИВЛ. Выраженность таких осложнений зависит от множества факторов, таких как, конституция, возраст, наличие хронических заболеваний и др. Выявленные дефекты оказания мед.помощи, указанные выше при лечении пневмонии не привели к развитию каких-либо осложнений, создавших угрозу для жизни пациента.Пневмония повлекла развитие пневмофиброза. Сформировавшийся в последующем хронический катаральный ларингит (МСКТ от <Дата обезличена>), стеноз гортани не явились следствием ранее перенесенной пневмонии. Развитию позднего постреанимационного осложнения в виде рубцового стеноза гортани могло способствовать длительное пребывание пациента на ИВЛ и последующее проведение трахестомии. Посттрахеостомический стеноз, как и постинтубационный возникает из-за травмирования слизистой трахеи во время введения трахеостомической и постинтубационной трубок, а также в результате длительного давления на ее стенки раздутой манжеткой этих трубок, превышающее капиллярное, что может привести к ишемическому некрозу. При этом морфологические изменения в слизистой оболочке и хрящах трахеи различны – от повреждения эпителиального покрова с формированием эрозий и язв слизистой оболочки до полного трансмурального некроза стенки и прилежащих структур с формированием патологических соустий трахеи с окружающими структурами (пищевод, артерии, вены). В месте давления манжетки развивается фибринозный или некротический трахеит. Присоединение инфекции приводит к развитию гнойно-некротического трахеита, исходом которого является образование грануляционной ткани с последующим ее созреванием. На ранних этапах после альтерации сужение просвета трахеи обусловлено отеком и инфильтрацией тканей с избыточным образованием грануляций в зоне воспаления. Спустя 3-4 недели обструкция уже носит грануляционно-рубцовый характер, а при хроническом течении - рубцовый. В случае с ФИО1 по данным медицинской карты, каких-либо нарушений, в том числе и в части профилактики постинтубационного и посттрахеостомического стенозов не усматривается, поэтомуразвившийся у него рубцовый стеноз, комиссия расценивает не как последствие ненадлежащего оказания медицинской помощи, а как осложнение, которое не может расцениваться как дефект оказания медицинской помощи. Проведение длительной респираторной поддержки ИВЛ проводилось по жизненным показаниям. Развитию стеноза также способствовало развитие острого трахеита в послеоперационном периоде после выписки из медицинской организации.

По вопросу относительно того, в полном ли объеме соблюдены стандарты по оказанию медицинской помощи, правильно ли был поставлен диагноз, правильно и своевременно выбрана тактика и методика медицинской помощи на этапе диагностики, наблюдения, консультации, обследования, лечения медицинскими работниками ОГБУЗ «ИГП<Номер обезличен>», если нет, то какое имеется нарушение или несоблюдение стандартов оказания помощи, в чем это выразилось? Если неправильно были оказаны мероприятия при диагностике, наблюдении, лечении, оказании медицинской помощи ОГБУЗ «ИГП<Номер обезличен>», то не связано ли это с объективными факторами. Причинен ли ФИО1 действиями сотрудников ОГБУЗ «ИГП<Номер обезличен>» вред здоровью, какой именно, какой степени тяжести? Состоит ли оказанная медицинская помощь в причинно-следственной связи с наступлением последствий в виде причинения вреда здоровью ФИО1, комиссия экспертов пришла к выводу о том, что в условиях поликлиники проводилось наблюдение и коррекция осложнений, возникших после пребывания на ИВЛ, а также наблюдение по поводу имевшихся хронических, ранее выявленных заболеваний. Изолированная оценка каждого обращения к врачу с применением стандартов допустима только в рамках проведения экспертизы качества оказания медицинской помощи в рамках контроля качества оказания медицинской помощи ТОФМС либо страховыми организациями.

Кроме того эксперты пришли к выводам о том, что на момент выписки ФИО1 из ОГБУЗ ФИО2 <Номер обезличен> РупенкоД.С. не находился в состоянии, угрожающем жизни, показаний для дальнейшего пребывания пациента в условиях ОГБУЗ ФИО2 <Номер обезличен> и преждевременной выписки не было.

    Определением суда от <Дата обезличена> с учетом определений об исправлении описки по делу назначено проведение комиссионной судебно-медицинской экспертизы, на разрешении комиссии экспертов поставлены вопросы:

    1)    Какие заболевания имелись у ФИО1, <Дата обезличена> года рождения, на момент поступления <Дата обезличена> в ОГБУЗ «Иркутская городская клиническая больница <Номер обезличен>»?

    2)    Верно, ли был поставлен диагноз ФИО1, <Дата обезличена> года рождения, при поступлении <Дата обезличена> в ОГБУЗ «Иркутская городская клиническая больница <Номер обезличен>» и выбрана тактика его лечения в период с <Дата обезличена> по <Дата обезличена>?

    3)    Соблюдены ли ОГБУЗ «Иркутская городская клиническая больница <Номер обезличен>» стандарты, протоколы, клинические рекомендации оказания медицинской помощи ФИО1, <Дата обезличена> года рождения, в период нахождения на стационарном лечении с <Дата обезличена> по <Дата обезличена>?

    4)    Имелись ли дефекты оказания медицинской помощи ФИО1, <Дата обезличена> года рождения, ОГБУЗ «Иркутская городская клиническая больница <Номер обезличен>» в период с <Дата обезличена> по <Дата обезличена>? Если имелись, то какие, и состоят ли они в причинно-следственной связи с наступлением вреда здоровью ФИО1, если таковой наступил и какой именно? Возможно, ли было предотвратить наступление вреда здоровью ФИО1 в случае надлежащего оказания медицинской помощи и правильной постановки диагноза ОГБУЗ «Иркутская городская клиническая больница <Номер обезличен>»?

    5)    Является ли следствием ненадлежащего оказания медицинской помощи ОГБУЗ «Иркутская городская клиническая больница <Номер обезличен>» ФИО1, <Дата обезличена> года рождения, появление у ФИО1 обширной раны гортани и трахеи, стеноза гортани, пневмонии?

    6)    Соблюдены ли ОГБУЗ «Иркутская городская поликлиника <Номер обезличен>» стандарты, протоколы, клинические рекомендации оказания амбулаторной медицинской помощи ФИО1, <Дата обезличена> года рождения, в период <Дата обезличена> по <Дата обезличена>?

    7)    Верно, ли был поставлен диагноз ФИО1, <Дата обезличена> года рождения, и выбрана тактика оказания амбулаторной-поликлинической медицинской помощи в ОГБУЗ «Иркутская городская поликлиника <Номер обезличен>» в период с <Дата обезличена> по <Дата обезличена>?

    8)    Имелись ли дефекты оказания медицинской помощи ФИО1, <Дата обезличена> года рождения, ОГБУЗ «Иркутская городская поликлиника <Номер обезличен>» в период с <Дата обезличена> по <Дата обезличена>? Если имелись, то какие, и состоят ли они в причинно-следственной связи с наступлением вреда здоровью ФИО1, если таковой наступил и какой именно? Возможно, ли было предотвратить наступление вреда здоровью ФИО1 в случае надлежащего оказания медицинской помощи и правильной постановки диагноза ОГБУЗ «Иркутская городская поликлиника <Номер обезличен>»?

    9)    Имелись ли у ФИО1 в период с <Дата обезличена> по <Дата обезличена> пролежни крестца, ягодиц, волосистой части головы и свидетельствует ли это о ненадлежащем качестве оказания стационарной и амбулаторной медицинской помощи ОГБУЗ «Иркутская городская клиническая больница <Номер обезличен>» и ОГБУЗ «Иркутская городская поликлиника <Номер обезличен>» в период с <Дата обезличена> по <Дата обезличена>?

    Проведение экспертизы поручено экспертам Государственного бюджетного учреждения Рязанской области «Бюро судебно-медицинской экспертизы имени ФИО32».

    Согласно заключению комиссии экспертов <Номер обезличен> от <Дата обезличена>, эксперты пришли к следующим выводам.

    По 1 вопросу: на момент поступления ФИО1 <Дата обезличена> в ФИО2 <Номер обезличен> ФИО1 было диагностировано: суицидальное поведение, отравление наркотическими веществами? Ушибы, ссадины мягких тканей головы, лица, кома 1 степени. <Дата обезличена> был поставлен клинический диагноз: суицид, энцефалопатия сочетанного генеза (перинатальная, токсико-дисметаболическая, гипоксическая), двустронняя органическая симптоматика, эпилепсия ф ворме частых полиморфных приступов: сложных парциальных моторных и генерализованных тонико-клонических с наклонностью к сериям, частотой до 3 раз в месяц (по анамнезу), последняя серия приступов <Дата обезличена>, сопутствующий диагноз: неспецифический язвенный колит (панколит) хроническое рецидивирующее течение в стадии ремиссии, внебольничная двустронняя (справа билобарная, слева нижнедолевая) пневмония тяжелое течение, стадия разрешения, анемия легкой степени тяжести.

    По вопросам 2,3,4: диагнозы ФИО1 в период его нахождения в стационаре в ФИО2 <Номер обезличен> с <Дата обезличена> по <Дата обезличена> как при поступлении, так и на последующих этапах его обследования в стационаре – диагноз клинический, установленный <Дата обезличена>, были поставлены правильно, исходя из имеющихся на конкретный период времени объективных данных клинического обследования пациента. Прогрессивное ухудшение состояния с нарастанием дыхательной недостаточности на фоне церебральной недостаточности явилось основанием для экстренного перевода пациента на ИВЛ с проведением интубации трахеи по экстренным показаниям <Дата обезличена> в 20.30 часов. При нахождении ФИО1 в стационаре ему проводился весь комплекс необходимых диагностических мероприятий для установления диагноза и полный объем интенсивной терапии и неотложных мероприятий для профилактики осложнений, проводились различные инструментальные и лабораторные исследования с оценкой основных параметров жизнедеятельности и их коррекция. В стационар ФИО1 был направлен с диагнозом ЧМТ характера сотрясения головного мозга, в соответствии с нормативно-правовым актом, регламентирующим порядок оказания медицинской помощи при наличии ЧМТ (Приказ Минздрава России от <Дата обезличена> <Номер обезличен>н) ФИО1 были проведены КТ головного мозга, консультации невролога, необходимые лабораторные исследования. Результатом чего явилось не подтверждение (снятие) диагноза ЧМТ.

    При отравлениях наркотическими, психоактивными и другими лекарственными веществами стандартами оказания медицинской помощи в обязательном порядке предусмотрено выявление и определение концентрации вышеуказанных веществ в биологических средах организма (моча, кровь) (Приказ Минздрава России от <Дата обезличена> <Номер обезличен>н, Приказ Минздрава России от <Дата обезличена> <Номер обезличен>н), что и было сделано ФИО1 при поступлении в стационар.

    При оказании медицинской помощи ФИО1 при подозрении на отравление наркотическими веществами были привлечены узкие специалисты (невролог) в соответствии с Приказом Минздрава России от <Дата обезличена> <Номер обезличен>н.

    По поводу имевшихся у ФИО1 сопутствующих заболеваний ФИО1 также был консультирован соответствующими специалистами (терапевт).

    Длительное нахождение ФИО1 явилось закономерной причиной развития осложнений – двустронней пневмонии с развитием гидроторакса справа (скопление жидкости в правой плевральной полости), по поводу которой (пневмонии) была оказана медицинская помощь в соответствии с Приказом Минздрава России от <Дата обезличена> <Номер обезличен>н. Результатом проведенного лечения явилась положительная динамика в состоянии пациента.

<Дата обезличена> в 17.30 часов консилиумом врачей для адекватного внешнего дыхания, профилактики пневмонии и адекватного санирования трахеобронхиального дерева было решено провести операцию-среднюютрахеостомию с установкой в трахее трахеостомической трубки. В последующем наблюдалась положительная динамика и <Дата обезличена> пациент был отключен от аппарата ИВЛ. <Дата обезличена> был деканюлирован (удалена трахеостомическая трубка).

    По поводу клинического диагноза суицид, энцефалопатия сочетанного генеза, эпилепсия в форме частых приступов пациент был консультирован неврологом и психиатром, назначалась противосудорожная терапия. <Дата обезличена> пациент был направлен для дальнейшего обследования и лечения в психоневрологический диспансер.

    Таким образом, тактика лечения ФИО1 в период его нахождения с <Дата обезличена> по <Дата обезличена> в стационаре ФИО2 <Номер обезличен> была выбрана верно в соответствии с установленными диагнозами. Стандарты, протоколы, клинические рекомендации оказания медицинской помощи соблюдены. Дефектов оказания медицинской помощи не усматривается.

    По вопросу 5: стенозы гортани согласно клиническим рекомендациям «Хронические рубцовые стенозы гортани» встречаются в 7,7 % случаев от числа всех заболеваний лор-органов. При этом среди хронических рубцовых стенозов на долю постоперационных приходится – 40-65 % случаев, постинтубационных – 25-39% случаев. В данном случае в медицинской документации отсутствует информация о травмировании слизистой трахеи во время манипуляций и операций, а также послеоперационного периода. Напротив, у пациента имелся целя ряд неблагоприятных условий, способствующих возникновению закономерного в данном случае осложнения в виде хронического рубцового стеноза трахеи, а именно: наличие длительной интубации легких с 14.03 по <Дата обезличена>, хирургическое вмешательство – наложение трахеостомы <Дата обезличена>, развитию стеноза также способствовало развитие острого ларинготрахеита в послеоперационном периоде после выписки из медицинской организации. В случае с ФИО1 по данным медицинской карты, каких-либо нарушений, в том числе и в части профилактики постинтубационного и посттрахеостомического стенозов не усматривается, поэтому развившийся у него рубцовый стеноз следует расценивать не как последствие ненадлежащего оказания медицинской помощи, а как осложнение, которое не может расцениваться как дефект оказания медицинской помощи. Появление обширной раны гортани и трахеи также являются закономерным в результате нескольких операций в этой области (средняя в ФИО2 <Номер обезличен> и нижняя трахеостомия в ФИО2 <Номер обезличен>, ларинготрахеостомия с установлением т-образного стента ГБУЗ Иркутская Знак ордена почета областная клиническая больница).

    С учетом фактора коморбидности (наличие НЯК в анамнезе), течение раневого процесса в зоне трахеи проходило с развитием вторичного воспаления и заживления вторичным натяжением, которое могло способствовать развитию рубцовых деформаций в зоне трахеи).

    По вопросу 9: Исходя из данных, содержащихся в амбулаторной карте <Номер обезличен>, врачом-хирургом по состоянию на <Дата обезличена> отмечено пролежень в области креста, ягодиц, покрытый струпной коркой, также в области волосистой части головы. Вышеуказанные трофические изменения на коже указанных областей тела у ФИО1 связаны с периодом реанимационного лечения, когда длительность фиксации больного на реанимационной койке превышала более 10 суток (в медицинской карте имеются записи, которые соответствуют применению шкалы Брейдена и Нортона для оценки опасности образования пролежней) и не являются следствием ненадлежащего оказания медицинской помощи.

    По вопросам 6,7,8: по профилю оториноларингология в амбулаторной медицинской карте <Номер обезличен> ОГБУЗ ИГП <Номер обезличен> согласно имеющимся данным осмотров <Дата обезличена>, <Дата обезличена> не усматривается ошибки в постановке диагноза, особенно с учетом явного клинического улучшения состояния больного на фоне назначенного лечения от <Дата обезличена> в сравнении с <Дата обезличена>. Уход за трахеостомой у пациента ФИО1 был регламентирован с учетом клинических рекомендаций, целью которых является снижение активности воспалительного процесса и последовательного заживления раны вторичным натяжением. Отделяемое из трахеи, как правило, препятствует быстрому закрытию трахеостомической раны. В том числе способствует и развитию посттравматических рубцеваний. Как в самой ране, так и в ране трахеи.

    Учитывая клиническую картину от <Дата обезличена> согласно амбулаторной записи врача-отоларинголога, терапевта и осмотра в отоларингологическом стационаре ФИО2 <Номер обезличен> у пациента имелись обострение хронического ларингита и стеноз гортани, что говорит о неверно поставленном диагнозе отоларингологом <Дата обезличена>. Основной диагноз: дисфония, фарингит затяжное течение. Однако это не повлияло на оказание необходимой медицинской помощи и исход заболевания, так как по экстренным показаниям пациент был госпитализирован в этот же день в стационар. К дефектам оформления документации можно отнести скудные записи осмотра лор врача. От <Дата обезличена> в осмотре нет описания объективной картины осмотра лор-органов, в частности гортани, а также несоответствие клинической картины и данных объективного осмотра гортани от <Дата обезличена>, однако прогрессирование заболевания хронического рубцового стеноза трахеи с развитием дыхательной недостаточности явилось закономерным следствием перенесенных манипуляций ранее, что невозможно было предотвратить врачу-отоларингологу за указанный период наблюдения с эпизодом улучшения клинической картины на фоне лечения.

ФИО1 осматривался амбулаторно терапевтом ИГП <Номер обезличен> <Дата обезличена>. Нарушений в оказании медицинской помощи не выявлено. Тактика терапевтом выбрана верно, пациент направлен на госпитализацию.

    Вышеуказанные дефекты оказания медицинской помощи в виде неправильно поставленного диагноза <Дата обезличена> врачом отоларингологом, дефекта оформления медицинской документации врачом-отоларингологом <Дата обезличена> и <Дата обезличена>, установленный дефект диагностики имевшихся у ФИО1 обострения хронического ларингита и стеноза гортани какого-либо негативного влияния на течение рассматриваемых патологических состояний не оказал в виду последующей госпитализации ФИО1 <Дата обезличена> и своевременно и правильно оказанной медицинской помощи. Иными словами между дефектом диагностики у ФИО1 обострения хронического ларингита и стеноза гортани и ухудшением состояния ФИО1, а также наличием у последнего рубцового стеноза трахеи с развитием дыхательной недостаточности, а также наличием раны передней поверхности шеи причинно-следственной связи не усматривается.

    Отсутствие причинно-следственной связи между перечисленными выше дефектами оказания медицинской помощи и имевшимися у ФИО1 патологическими состояниями в виде раны гортани и трахеи, стеноза гортани исключает возможность оценки установленных дефектов оказания медицинской помощи в контексте степени тяжести вреда причиненного здоровью человека.

    Оценивая указанное заключение экспертизы, суд принимает его в качестве доказательства,отвечающего требованиям относимости и допустимости, выполненного экспертами, квалификация которых сомнений не вызывает и оценивает в совокупности со всеми собранными по делу письменными доказательствами.

Суд не усматривает какой-либо неясности, неполноты в заключении судебной экспертизы, в связи с чем приходит к выводу, что оснований для назначения повторной (дополнительной) экспертизы по ходатайству истца не имеется.

Как разъяснено в пункте 7 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от <Дата обезличена> <Номер обезличен> «О судебном решении», заключение эксперта, равно как и другие доказательства по делу, не являются исключительными средствами доказывания и должны оцениваться в совокупности со всеми имеющимися в деле доказательствами (статья 67, часть 3 статьи 86 ГПК РФ).

    Допрошенные в судебном заседании посредством видеоконференц-связи эксперты ФИО33 (терапевт), ФИО34 (отоларинголог), ФИО35 (хирург), выводы судебной экспертизы поддержали.

    Так, эксперт ФИО35 суду пояснил, что при проведении экспертного исследования, каких-либо нарушений в области хирургии не установлено.

    Эксперт ФИО34 суду пояснил, что выявленные дефекты оказания мед.помощи в виде дефектов оформления медицинской документации и неверно поставленного диагноза на приеме у врача отоларинголога <Дата обезличена> на возникновение у ФИО1 обострения хронического ларингита и стеноза гортани и ухудшением состояния, а также наличием у последнего рубцового стеноза трахеи с развитием дыхательной недостаточности, а также наличием раны передней поверхности шеи не повлияли.

    Эксперт ФИО33 суду пояснила, что пневмония, возникшая у ФИО1, является осложнением на фоне нахождения пациента на ИВЛ. Выявленные дефекты в виде неадекватной антибиотикотерапии, отсутствия динамического наблюдения пациента и несвовременности плевральной пункции к каким–либо осложнениям у ФИО1 не привели и не связаны с развитием стеноза. Возникшие у пациента острые состояния в виде обострений ларингита, трахеита не являются следствием пневмонии, являются острыми закономерными состояниями после трахеостомы. Отсутствие в выписном эпикризе ОГБУЗ ФИО2 <Номер обезличен> лечебных рекомендаций является нарушением, рекомендации должны были быть отражены, вместе с тем на возникновение осложнений данное нарушение не повлияло, поскольку пациент госпитализировался в психиатрический стационар, после чего обратился в поликлинику по месту жительства и лечился амбулаторно. Перевод в психиатрический стационар был обоснован состоянием пациента, противопоказаний для перевода в психиатрический стационар не имелось, и такой перевод был возможен.

    Допрошенная в судебном заседании в качестве свидетеля ФИО36, суду показала, что приходится ФИО1 матерью, пояснила, что сын проживает с ней вдвоем, ранее он нигде не работал, только неофициально подрабатывал. С детства страдает эпилепсией. Сын попал в ОГБУЗ ФИО2 <Номер обезличен> в связи с попыткой суицида, на фоне возникшего конфликта, о чем более подробно ей не известно, при этом и ранее попытки суицида у ФИО1 возникали, на что, по мнению свидетеля, влияет наличие у ФИО1 заболевания ЦНС в виде эпилепсии. В стационаре свидетель посещала сына два раза кратковременно, один раз в реанимации и второй раз после реанимации, поговорить в виду состояния не удалось. После выписки из ОГБУЗ ФИО2 <Номер обезличен> сын лечился в ОГБУЗ ИГП <Номер обезличен> по месту жительства, неоднократно обращался с жалобами на одышку, нехватку воздуха. Вызывал периодически скорую помощь, но его не госпитализировали.Лечение, рекомендованное в поликлинике, улучшений не давало, сын становился все слабее, и слабее и ему становилось все тяжелее дышать, чем рана на шее после трахеостомыстановилась меньше, затягиваясь, тем тяжелее было дышать. В итоге сыну экстренно <Дата обезличена> выдали направление на госпитализацию в городскую больницу <Номер обезличен>. Вместе с сыном они прибыли на госпитализацию, однако в больнице его не приняли, так как выяснилось, что требуется госпитализация в отоларингологическое отделение, в связи с чем он был перенаправлен в больницу <Номер обезличен>, где его госпитализировали. Суду также показала, что сын нервничал и переживал по поводу ухудшения состояния его здоровья.

    У суда нет оснований не доверять показаниям указанного свидетеля, поскольку её показания согласуются с обстоятельствами, установленными по делу, и иными имеющимися в деле доказательствами.

    Суд, проанализировав имеющуюся медицинскую документацию, установив фактические обстоятельства дела в их хронологической последовательности, оценив собранные по делу доказательства в их совокупности и в совокупности с установленными обстоятельствами применительно к приведенным выше положениям Закона и разъяснениям, данным Пленумом ВС РФ,приходит к выводам, что первоначальное поступление ФИО1 в стационар ОГБУЗ ФИО2 <Номер обезличен> обусловленоупотреблением психоактивных веществ и суицидальным поведениемФИО1, что стороной истца не оспаривается.В связи с наличием тяжелого состояния, угрожающего жизни и здоровью, пациент обоснованно помещен в реанимацию с применением ИВЛ и последующим выполнением средней трахеостомии.В рамках оказания медицинской помощи ФИО1 в ОГБУЗ ФИО2 <Номер обезличен> пациенту оказано лечение своевременное и в полном объеме, что позволило вывести пациента из состояния, угрожающего жизни. Наличие пролежней, развитие пневмонии дефектами оказания медицинской помощи не является, вызваны пролонгированным нахождением пациента в реанимации на ИВЛ.Вместе с тем имеются дефекты оказания медицинской помощи ФИО1 в ОГБУЗ ФИО2 <Номер обезличен>: ненадлежащее оформление медицинской документации, в том числе отсутствие лечебных рекомендаций при выписке (переводе), отсутствие согласования с руководителем психиатрического стационара при переводе (подпункт «н» п. 2.2 раздела II Критериев оценки качества медицинской помощи, утв. Приказом Минздрава от <Дата обезличена> <Номер обезличен>Н); нарушения при лечении пневмонии.Однако выявленные дефекты оказания медицинской помощи ФИО1 в ОГБУЗ ФИО2 <Номер обезличен> на развитие впоследующем у ФИО1 острых состояний ларингита, трахеита, стеноза, дефекта тканей передней стенкишеи не повлияли. Выписка из стационара и перевод пациента в психиатрический стационар были обоснованными, что следует из заключения судебной экспертизы,экспертизы, проведенной в рамках доследственной проверки, акта проверки качества оказания медицинской помощи АО СК «СОГАЗ-Мед» от <Дата обезличена> <Номер обезличен>-ЗПЗ, протокола оценки качества медицинской помощи от <Дата обезличена> (эксперт ФИО27), акта экспертизы качества медицинской помощи от <Дата обезличена> <Номер обезличен>-ЗПЗ, протокола оценки качества медицинской помощи от <Дата обезличена> (эксперт ФИО28), пояснений, данных экспертом ФИО33

    Доказательств, подтверждающих некорректное поведение сотрудников среднего медицинского персонала в материалы дела, не представлено.

    Доказательств, свидетельствующих о прямой причинно-следственной связи развития ухудшения состояния здоровья ФИО1, возникновения острых состояний ларингита, трахеита, стеноза гортани, наличия дефекта тканей передней стенки шеи, требующего на сегодня оперативного вмешательства с целью коррекции данного дефекта, и оказанной медицинской помощью ОГБУЗ ФИО2 <Номер обезличен>, ОГБУЗ ИГП <Номер обезличен> не имеется, что в том числе следует и из заключения ООО «Межрегиональнй центр независимоймедико-социальной экспертизы», представленного истцом в обоснование заявленных доводов иска. Кроме того, у пациента имелся целый ряд неблагоприятных условий в виде имеющихся хронических заболеваний, способствующих возникновению осложнения в виде хронического рубцового стеноза.

    Вместе с тем из собранных по делу доказательств следует, что в период амбулаторного лечения ФИО1 по месту жительства в ОГБУЗ ИГП<Номер обезличен> у пациента развивались острые состояния трахеита, ларингита, нарастала дыхательная недостаточность и развивался последующий стеноз. При этом, как следует из заключения ООО «Межрегиональнй центр независимой медико-социальной экспертизы», в период амбулаторного лечения ФИО1 не выполнено ни одно из рекомендуемых мероприятий для профилактики постинтубационного и пострахеостомического стеноза.

    Из заключения Дальневосточного филиала (с дислокацией в <адрес обезличен>) ФГКУ «Судебно-экспертный центр Следственного комитета Российской Федерации) от <Дата обезличена> <Номер обезличен> усматривается, что развитию стеноза также способствовало развитие острого трахеита в послеоперационном периоде после выписки из медицинской организации.

    Из актов экспертизы качества медицинской помощи, протоколов оценки качества медицинской помощи АО СК «СОГАЗ-мед» (эксперты ФИО23, ФИО24, ФИО25) следует, что помимо дефектов заполнения медицинской документации выявлены нарушения при оказании медицинской помощи пациенту 10.04, 21.04, 25.04, 02.05, (приемы отоларинголога) в виде дефектов лечебно-диагностического процесса, вследствие чего пациенту понадобилось последующее обоснованное обращение за мед.помощью и даже экстренная госпитализация, не было необходимости консультировать пациента у терапевта, все необходимые данные имелись в амбулаторной карте. В диагнозе от <Дата обезличена> отсутствует интерпретация результатов видеоларинготрахеоскопии, лечение не соответствует клинической картине, результатам обследования (врачом не учтен результат видеоларинготрахеоскопиим от <Дата обезличена> – признаки формирования стеноза гортани, трахеи), вследствие чего пациенту не выполнены необходимые лечебно-диагностические мероприятия.

    Из заключения судебной экспертизы усматривается, что наряду с дефектами заполнения медицинской документации, на приеме отоларинголога<Дата обезличена>, <Дата обезличена> не усматривается ошибки в постановке диагноза, особенно с учетом явного клинического улучшения состояния больного на фоне назначенного лечения от <Дата обезличена> в сравнении с <Дата обезличена>.Учитывая клиническую картину от <Дата обезличена> согласно амбулаторной записи врача-отоларинголога, терапевта и осмотра в отоларингологическом стационаре ФИО2 <Номер обезличен> у пациента имелись обострение хронического ларингита и стеноз гортани, что говорит о неверно поставленном диагнозе отоларингологом <Дата обезличена>. Основной диагноз: дисфония, фарингит затяжное течение. Однако это не повлияло на оказание необходимой медицинской помощи и исход заболевания, так как по экстренным показаниям пациент был госпитализирован в этот же день в стационар.

    Принимая во внимание, что заключение судебной экспертизы, равно как и другие доказательства по делу, не является исключительным средством доказывания и не имеет какого-либо преимущества перед другими доказательствами, суд, проанализировав доказательства в их совокупности, хронологию развития событий в спорный период амбулаторного лечения ФИО1, приходит к выводу, что в период оказания амбулаторной помощи ФИО1 ОГБУЗ ИГП <Номер обезличен>невыполнены мероприятия для профилактики постинтубационного и пострахеостомического стеноза, при этом суд обращает внимание, чтолечение и постановка диагноза и ранее 02.05.2017(в период после <Дата обезличена>) проводилось без учета результатов видеоларинготрахеоскопии от <Дата обезличена>, в соответствии с которыми у пациента уже на тот момент имелся трахеит, дефекты шейного отдела трахеи, и как указано в актах страховой компании лечение не соответствовало клинической картине, результатам обследования, вследствие чего пациенту не выполнены необходимые лечебно-диагностические мероприятия и потребовалась последующая обоснованная экстренная госпитализация.При этом <Дата обезличена> пациенту выдано направление на экстренную госпитализацию в стационар, не оказывающий помощь по профилю отоларингология, вследствие чего пациент был перенаправлен в другой стационар. Из сведений, размещенных на официальном сайте ОГАУЗ «ФИО2 <Номер обезличен>», виды оказываемой помощи – отсутствует указание на оказание медицинской помощи по профилю отоларингология. Данное обстоятельство нарушения маршрутизации пациента установлено при проведении служебного расследования ОГБУЗ ИГП <Номер обезличен>.

        Таким образом, суд приходит к выводу, что помимо самого факта установления дефектов оказания медицинской помощи ФИО1 ОГБУЗ ИГП <Номер обезличен> имеется косвенная причинно-следственная связь между нарушением ОГБУЗ ИГП <Номер обезличен> лечебно-диагностического процессалечения трахеита и последующим развитием у ФИО1 стеноза, поскольку как указано выше развитию стеноза также способствовало развитие острого трахеита в послеоперационном периоде после выписки из медицинской организации.

        При установленных судом обстоятельствах, суд приходит к выводу, что ФИО1 имеет право на компенсацию морального вреда в связи с некачественным оказанием ему медицинской помощи ОГБУЗ ФИО2 <Номер обезличен>, ОГБУЗ ИГП <Номер обезличен>, в связи с чем исковые требования ФИО1 о взыскании компенсации морального вреда подлежат удовлетворению.

    Определяя размер компенсации морального вреда, подлежащей взысканию с ответчиков, суд принимает во внимание фактические обстоятельства, в связи с которыми пациенту оказывалась медицинская помощь, степень вины ответчиков в наступлении у ФИО1 установленных последствий, связанных с ухудшением здоровья, характер и степень физических и нравственных страданий с индивидуальными особенностямиФИО1, в том числе, учитывая, что ФИО1 в данном случае является потребителем, имеющим право на оказание ему услуг надлежащего качества,принимая во внимание требования разумности и справедливости и то обстоятельство, что истцом каких-либо доказательств, обосновывающих размер заявленной компенсации морального вреда, не представлено, приходит к выводу, что в пользу истца с ОГБУЗ ФИО2 <Номер обезличен> подлежит взысканию компенсация морального вреда в сумме 80 000 рублей, с ОГБУЗ ИГП <Номер обезличен> подлежит взысканию компенсация морального вреда в размере 250 000 рублей.

    В соответствии со статьей 88 ГПК РФ судебные расходы состоят из государственной пошлины и издержек, связанных с рассмотрением дела.

    В силу положений статьи 103 ГПК РФ издержки, понесенные судом в связи с рассмотрением дела, и государственная пошлина, от уплаты которых истец был освобожден, взыскиваются с ответчика, не освобожденного от уплаты судебных расходов, пропорционально удовлетворенной части исковых требований.

    Поскольку истец при подаче иска был освобожден от уплаты государственной пошлины, то с ответчиков в бюджет г. Иркутска подлежит взысканию государственная пошлина в размере 300 рублей (по 150 рублей с каждого).

    На основании изложенного, руководствуясь ст. ст. 194-198 ГПК РФ,

    РЕШИЛ:

    ░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░1 ░░░░░░░░░░░░░.

    ░░░░░░░░ ░ ░░░░░░ ░░░1 (<░░░░ ░░░░░░░░░░> ░░░░ ░░░░░░░░, ░░░░░░░ <░░░░░ ░░░░░░░░░>, ░░░░░ <░░░░░ ░░░░░░░░░> <░░░░ ░░░░░░░░░░> ) ░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░ <░░░░░ ░░░░░░░░░> (░░░ 3808024865, ░░░░ 1023801030494) ░ ░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░ 80 000 ░░░░░░, ░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░░ «░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░ <░░░░░ ░░░░░░░░░>» (░░░ 3812014242, ░░░░ 1033801753116) ░ ░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░ 250 00 ░░░░░░.

    ░░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░ <░░░░░ ░░░░░░░░░> (░░░ 3808024865, ░░░░ 1023801030494) ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░░ «░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░ <░░░░░ ░░░░░░░░░>» (░░░ 3812014242, ░░░░ 1033801753116) ░░░░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░ ░. ░░░░░░░░ ░ ░░░░░ 300 ░░░░░░ (░░ 150 ░░░░░░ ░ ░░░░░░░).

    ░░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░ <░░░░░ ░░░░░░░░░> (░░░ 3808024865, ░░░░ 1023801030494) ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░░ «░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░ <░░░░░ ░░░░░░░░░>» (░░░ 3812014242, ░░░░ 1033801753116) ░ ░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░░░░░░░ «░░░░ ░░░░░░░-░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░ ░.░. ░░░░░░░░░» ░░░░░░░ ░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░ ░░░░░ 59 262 ░░░░░ (░░ 29 631 ░░░░░ ░ ░░░░░░░) ░░ ░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░: ░░░ 6231030229, ░░░ 623001001, ░░░░░░░░░░: ░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░░░░░░░░ (░░░ ░░ «░░░░ ░░░ ░░░░░ ░.░. ░░░░░░░░░») ░/░ 20596░39580, ░/░ 02334643610000005900, ░░░░ ░░░░░░░░░░░: ░░░░░░░░░ ░░░░░░ ░░░░░ ░░░░░░// ░░░ ░░ ░░░░░░░░░ ░░░░░░░ ░. ░░░░░░ ░░░ 016126031 ░░░ 40102810345370000051░░░░ 13 ░░░░ 01942715 ░░░░░ 91540 ░░░░░ 86.90.2 ░░░░ 1026201266354 ░░░░░ 61401000000 ░░░░░ 2300229 ░░░░░ 617010000 ░░░ 00000000000000000130.

    ░░░░░░░ ░░░░░ ░░░░ ░░░░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░░░ ░░░░░ ░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░ ░░░ ░. ░░░░░░░░ ░ ░░░░░░░ ░░░░░░ ░░ ░░░ ░░░░░░░░ ░░░░░ ░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░.

░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░:                                                    ░.░. ░░░░░░░░

░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░ 16.12.2022