Решение по делу № 2-15/2022 (2-814/2021;) от 04.10.2021

    № 2-15/2022

    64RS0036-01-2021-001297-55

    Решение

    Именем Российской Федерации

      27 апреля 2022 года                                   р.п. Татищево Саратовская область

    Татищевский районный суд Саратовской области в составе председательствующего судьи Добрыдень О.А., при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Юниной О.Ю., с участием истца Андреева А.А., его представителя по доверенности Саяпиной Т.М., представителя ответчика ГУЗ МО «МСЧ ГО ЗАТО Светлый» Передреева В.Ф., рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по исковому заявлению Андреева И.О. к государственному учреждению здравоохранения Саратовской области «Медико-санитарная часть городского округа ЗАТО Светлый», третьи лица: государственное учреждение здравоохранения «Областная клиническая больница», государственное учреждение здравоохранения «Саратовская городская клиническая больница №10»,                           общество с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование», министерство здравоохранения Саратовской области о защите прав потребителей, связанного с некачественным оказанием медицинских услуг, компенсации морального вреда,

    установил:

Истец Андреев И.О.. обратился в суд с вышеуказанным исковым заявлением к государственному учреждению здравоохранения Саратовской области «Медико-санитарная часть городского округа ЗАТО Светлый» далее (ГУЗ МО «МСЧ ГО ЗАТО Светлый), третьи лица: государственное учреждение здравоохранения «Областная клиническая больница» далее (ГУЗ «ОКБ»), государственное учреждение здравоохранения «Саратовская городская клиническая больница №10», далее (ГУЗ «ОКБ №10») общество с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» далее (ООО «Капитал МС») о защите прав потребителей, связанного с некачественным оказанием медицинских услуг, компенсации морального вреда, в котором просил взыскать с ГУЗ МО «МСЧ ГО ЗАТО Светлый в пользу истца в счет возмещения компенсации морального вреда, причиненного в результате ненадлежащего оказания медицинской помощи 1 000 000 рублей. Указывая на то обстоятельство, что его супруга- Андреева И.О.. в период с 08 февраля 2021 года по 15 февраля 2021 года находилась на амбулаторном лечении в ГУЗ СО «МСЧ ЗАТО Светлый» с диагнозом COVID-19, вирус идентифицирован. 05 февраля 2021 года супруга пришла с работы и почувствовала недомогание, озноб, головную боль, першение в горле, кашель, тело лихорадило, температура повысилась до 37,5 градусов. Ночью температура повысилась до 39 градусов, кашель усилился до рвоты, головная боль усилилась, появилось потоотделение. Утром 06 февраля 2021 года супруга провела симптоматическое домашнее лечение, приняла жаропонижающее (парацетамол), стал пить обильно питье. С постели вставала редко. В ночь на 07 февраля 2021 года супруге стало еще хуже, температура повысилась до 39 градусов, кашель в динамике, появились судороги конечностей, потоотделение усилилось, головная боль не прекращалась. 07 февраля 2021 года была вызвана бригада скорой помощи ГУЗ СО «МСЧ ГО ЗАТО «Светлый», фельдшер которой поставила укол и произвела забор мазков на ПЦР тест. Вопрос о госпитализации больной в стационарное отделение фельдшером не ставился. Утром 08 февраля 2021 года супруга вызвала врача на дом. При осмотре врачом не выяснялось у нее о наличии хронических заболеваний, которые имелись у нее. Не приняв во внимание наличие хронических заболеваний и возраст больной, руководствуясь только результатом осмотра, участковый врач-терапевт приняла решение о наблюдении больной дома, рекомендовала полупостельный режим и назначила лечение, предварительно поставив диагноз ОРВ, острый ринофарингит. 09 февраля 2021 года в медицинское учреждение поступили результаты ПЦР теста, согласно которому у супруги выявлен положительный РНК коронавируса 2019- nCoV. Бригада скорой помощи приезжала к больной 12 февраля 2021 года, 14 февраля 2021 года по вызову истца, когда супруге было совсем плохо, но дежурные фельдшеры решения об экстренной госпитализации больной не принимали, ставили жаропонижающие инъекции и уезжали. 15 февраля 2021 года врачом-терапевтом была направлена машина скорой помощи для доставки Андреевой И.О.. в ГУЗ СО «МСЧ ГО ЗАТО Светлый» для проведения рентгена, после описания снимка сообщила, что у Андреевой И.О.. пневмония, надо госпитализировать в ковидный госпиталь в Саратов. После этого отвезли в ГУЗ «СГКБ № 10» г.Саратов. Ответчиком были допущены грубые нарушения при оказании медицинской помощи, в том числе не верно указана тяжесть заболевания, что явилось причиной несвоевременной госпитализации больной в специализированное стационарное отделение. В период с 15 февраля 2021 года по 18 февраля 2021 года Андреева И.О.. находилась на лечении в круглосуточном стационаре ГУЗ «Саратовская городская клиническая больница                № 10», получала интенсивное лечение, переведена на кислородную поддержку. Однако, из-за запущенности болезни состояние больной быстро ухудшалось и требовало экстренного перевода в специализированное нефрологическое отделение ковидного госпиталя. Но так как лечение основного заболевания и осложнений было начато фактически только на 15 день после начала заболевания, то время было упущено и 05 марта 2021 года констатирована смерь Андреевой И.О.. При оказании медицинской помощи ГУЗ СО «МСЧ ГО ЗАТО «Светлый» Андреевой И.О.. допущены грубые нарушения, которые выявлены при проведении экспертизы качства медицинской помощи филиалом ООО «Капитал Медицинское Страхование», а именно нет эпиданамнеза. Нет анамнеза жизни и заболевания.

Истец Андреев И.О.. и его представитель Саяпина Т.М. в судебном заседании поддержали заявленные требования и дополнили тем, что согласно заключению судебно-медицинской экспертизы участковому врачу терапевту с учетом наличия иммуновосполительных ревматических заболеваний, 10 февраля 2021 года необходимо было направить Андрееву И.О.. в структурное подразделение медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь пациентам с COVID-19. Однако, недооценив состояние пациента, 11 и 12 февраля участковый врач терапевт рекомендовала лечение по предыдущей схеме без коррекции плана лечения, без назначения и проведения обследования Андреевой. Данное обстоятельство установлено судебно-медицинской экспертизой

Представитель ответчика Передреев В.Ф. в судебном заседании исковые заявления не признал в полном объеме и пояснил, что лечащий врач-терапевт руководствовался методическими рекомендациями по лечению коронавирусной инфекции, действующими на тот момент. Что касается предписания Роспотребнадзора, на которое ссылается истец, то оно поступило к ним после госпитализации Андреевой И.О.., поэтому исполнить его до того, как оно поступит в учреждение, он не имел технической возможности. По экспертизе отмечает, что все недостатки, которые там указаны, относятся исключительно к нарушению ведения медицинской документации, никакого прямого влияния на качество оказания медицинской помощи не имеют. Госпитализация больных с температурой осуществляется на основании состояния тяжести заболевания и приказа Минздрава, в котором написано, при каких условиях он имеет право госпитализировать пациента. Пациента с легкой степенью заболевания в стационар никто не положит. Всех больных коронавирусной инфекцией не возможно положить в стационар. Исключительно руководствуемся приказом №171, в котором написано с какой тяжестью заболевания, в какое лечебное учреждение он имеет право направлять пациента. Согласование направления в стационар согласуется с кол-центром, которое находится в Саратовской области по предварительному согласованию.

Представители третьих лиц: ГУЗ «ОКБ №10», министерства здравоохранения Саратовской области в судебное заседание не явились, извещены надлежащим образом, об отложении дела не ходатайствовали.

Представитель третьего лица ООО «Капитал МС» в судебное заседание не явился, извещен надлежащим образом, об отложении дела не ходатайствовал, представил в суд отзыв на исковое заявление, согласно которому поддерживают исковые требования, поскольку ООО «Капитал Медицинское страхование» была проведена экспертиза качества оказания медицинской помощи Андреевой И.О.., в ходе проведения которой экспертами были выявлены нарушения при оказании медицинской помощи, соответствующие следующим кодам дефектов согласно Приложению № 8 к Порядку № 36 «Перечня оснований для отказа в оплате (Уменьшению оплаты медицинской помощи), а именно: код дефекта 4.2- отсутствие в медицинской документации результатов обследований, осмотров. Консультацией специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи, и провести оценку качества оказанной медицинской помощи, а именно: нет эпиданамнеза, нет анамнеза жизни и здоровья, нет сведений о ранних госпитализациях в стационары. В амбулаторной карте обследования датированы 10 марта 2021 года, тогда как застрахованная умерла 05 марта 2021 года. Код дефекта 3.2.1- невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи. А именно при первичном осмотре от 08 февраля 2021 года не проведена пульсоксиметрия. При осмотре 15 февраля 2021 года ухудшение состояния. В диагнозе неверно указана тяжесть заболевания. Не во всех записях осмотра терапевта есть рекомендации по лечению. Таким образом, объем, качество и условия предоставления оказанной Андреевой И.О.., 1960 года рождения медицинской помощи не соответствует определению качества медицинской помощи в соответствии с п.21 ст.2 Закона «Об охране здоровья граждан в РФ».

Представитель третьего лица ГУЗ «ОКБ»    в судебное заседание не явились, извещены надлежащим образом, об отложении дела не ходатайствовали, представили отзыв на исковое заявление согласно которому 18 февраля 2021 года Андреева И.О.. поступила в инфекционное отделение № 3 ГУЗ «ОКБ» с основным диагнозом: 1. «Короноверусная инфекция COVID-19, вирус идентифицирован, тяжелое течение. 2. Системная красная волчанка, острое течение по дебюту заболевания, А1, гломерулонефрит 5 ст ХБТ. Осложнения: двусторонняя полисегментарная пневмония, средне-тяжелое течение. ХПН III.Вторичная гипертензия. Гематома шеи.». Учитывая тяжелое состояние, обусловленное субкомпенсированной дыхательной недостаточностью, хронической почечной недостаточностью, Андреева И.О. была переведена 19 февраля 2021 года в ОРИТ № 4, где проводилась антибактериальная, противовоспалительная, гастропротекторная, гемостатическая, симпатомиметическая, симптоматическая терапия. Учитывая уровень азотемии. Снижение темпа диуреза. Дыхательную недостаточность, пациентке в экстренном порядке начата заместительная терапия методом гемодиализа. За время нахождения в ОРИТ № 4 больной было выполнено 11 сеансов острого гемодиализа. Несмотря на проводимую терапию, состояние больной ухудшалось. Нарастала дыхательная недостаточность, что потребовало перевода больной на ИВЛ, гемодинамические показатели поддерживались введением симпатомиметикой. 05 марта 2021 года после проведения процедур состояние больной критическое, гемодинамические показатели поддерживались введением адреналина. 05 марта 2021 года в 15:45 констатирована биологическая смерть. 06 мая 2021 года по данному случаю было проведено заседание комиссии по изучению летальных исходов ГУЗ «ОКБ», комиссия пришла к выводу: Медицинская помощь в ГУЗ ОКБ пациентке Андреевой И.О.. была оказана в соответствии с порядками, стандартами и клиническими рекомендациями.

Представитель 3-его лица министерства здравоохранения Саратовской области в судебное заседание от 16 декабря 2021 года Овчинникова И.О.. суду пояснила, что исходя из искового заявления, обращает внимание на два момента: Вопрос, связанный с оказанием медицинской помощи регулируются рядом нормативно-правовых актов, в первую очередь ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" №323, ФЗ «Об обязательном медицинском страховании. Истец и представитель истца ссылаются на проведенную экспертизу, которая проводится не в рамках охраны здоровья граждан, а в рамках законодательства связанного с обязательным медицинским страхованием проводит страховые медицинские компании, для оценки размера платы за оказанную медицинскую помощь, то есть цель этой экспертизы, в размере той выплаты, которую на основании счетов, представленных медорганизацией в адрес страховой медкомпании, за ту или иную помощь, будет оплачено медорганизацией. Естественно, медстраховая организация заинтересована по факту выставления счетов, максимально проанализировав меддокументацию, найти любое нарушение, прописать его в качестве нарушения, и это все выражается в размер уменьшения платы за оказанную медицинскую помощь, соответственно медицинская организация получает не полную сумму за оказанную медицинскую помощь, а за минусом максимум 20%. Оценивать данную экспертизу как экспертизу качества оказания медицинской помощи, в данном контексте, в рамках этого искового заявления связанного с защитой прав потребителей, моральным вредом сомнительно. По поводу хронических заболеваний, обратила внимание, что система организации медпомощи представляет собой достаточно стройную систему, где на первичном этапе - это медико-санитарная помощь, которую оказывает медико-санитарная организация, к которой прикреплены по принципу территориальности. Соответственно, врач-участковый терапевт знает, о всех ее хронических заболеваниях, о всех особенностях ее состояниях здоровья, вне зависимости от того где и какую медпомощь она получала, еще до того как она заболела ковидом. То есть, постоянно спрашивать у пациента у врача-терапевта о наличии хронических заболеваний дополнительной обязанности нет, он и так должен об этом знать. Если же в меддокументации по месту жительства информация от пациентки о том, что у нее имеются хронические заболевания на момент прикрепления к медорганизации не полно предоставлена, то в этом случае вопрос идет о сокрытии диагноза со стороны пациента. На данный момент возражают против удовлетворения исковых требований в полном объеме.

Таким образом, согласно требованиям ч.3 ст. 163 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации суд считает возможным рассмотреть дело в отсутствие не явившихся надлежащим образом извещенных истца и третьих лиц.

Заслушав объяснения сторон и показания свидетелей, исследовав материалы настоящего дела, суд приходит к следующему.

В силу статьи 123 Конституции РФ, статьи 12 Гражданского процессуального кодекса РФ правосудие по гражданским делам осуществляется на основании состязательности и равноправия сторон.

К числу основных прав человека Конституцией Российской Федерации отнесено право на охрану здоровья (статья 41 Конституции Российской Федерации).

Базовым нормативным правовым актом, регулирующим отношения в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации, является Федеральный закон от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее также - Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Согласно пункту 1 статьи 2 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" здоровье - это состояние физического, психического и социального благополучия человека, при котором отсутствуют заболевания, а также расстройства функций органов и систем организма.

Охрана здоровья граждан - это система мер политического, экономического, правового, социального, научного, медицинского, в том числе санитарно-противоэпидемического (профилактического), характера, осуществляемых органами государственной власти Российской Федерации, органами государственной власти субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления, организациями, их должностными лицами и иными лицами, гражданами в целях профилактики заболеваний, сохранения и укрепления физического и психического здоровья каждого человека, поддержания его долголетней активной жизни, предоставления ему медицинской помощи (пункт 2 статьи 2 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

В статье 4 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" закреплены такие основные принципы охраны здоровья граждан, как соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья; доступность и качество медицинской помощи; недопустимость отказа в оказании медицинской помощи (пункты 1, 2, 5 - 7 статьи 4 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Медицинская помощь - это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг; пациент - физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния (пункты 3, 9 статьи 2 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования (части 1, 2 статьи 19 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

В пункте 21 статьи 2 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" определено, что качество медицинской помощи - это совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации (часть первая статьи 37 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" в редакции, действовавшей на дату смерти Набережных И.О.. - 13 июня 2016 г.).

Критерии оценки качества медицинской помощи согласно части второй статьи 64 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разрабатываемых и утверждаемых в соответствии с частью 2 статьи 76 этого федерального закона, и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи. Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации (части второй и третьей статьи 98 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Исходя из приведенных нормативных положений, регулирующих отношения в сфере охраны здоровья граждан, право граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь гарантируется системой закрепляемых в законе мер, включающих в том числе как определение принципов охраны здоровья, качества медицинской помощи, порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи, так и установление ответственности медицинских организаций и медицинских работников за причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи.

В судебном заседании установлено и подтверждается материалами дела, что с 08 февраля 2021 года по 15 февраля 2021 года находилась на амбулаторном лечении в ГУЗ СО «МСЧ ГО ЗАТО Светлый» с диагнозом COVID -19, вирус идентифицирован.

В период с 15 февраля 2021 года по 18 февраля 2021 года Андреева И.О.. находилась на лечении в круглосуточном стационаре ГУЗ «Саратовская городская клиническая больница № 10» с основным диагнозом «Коронавирусная инфекция COVID -19. Вирус идентифицирован, средне- тяжелое течение, системная красная волчанка, острое течение по дебюту заболевания, А1, гломерулонефрит 5 ст.ХБП. Состояние после реанимации и ИВЛ.

В период с 18 февраля 2021 года по 05 марта 2021 года находилась на лечении в 3 инфекционном отделении ГУЗ «Саратовская областная клиническая больница», куда поступила в тяжелом состоянии с диагнозом 1. «Коронавирусная инфекция COVID -19. Вирус идентифицирован, средне- тяжелое течение. 2. системная красная волчанка, острое течение по дебюту заболевания, А1, гломерулонефрит 5 ст.ХБП.

05 марта 2021 года Андреева И.О. умерла.

ООО «Капитал Медицинское страхование» была проведена экспертиза качества оказания медицинской помощи Андреевой И.О.., в ходе проведения которой экспертами были выявлены нарушения при оказании медицинской помощи, соответствующие следующим кодам дефектов согласно Приложению № 8 к Порядку № 36 «Перечня оснований для отказа в оплате (Уменьшению оплаты медицинской помощи), а именно: код дефекта 4.2- отсутствие в медицинской документации результатов обследований, осмотров. Консультацией специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи, и провести оценку качества оказанной медицинской помощи, а именно: нет эпиданамнеза, нет анамнеза жизни и здоровья, нет сведений о ранних госпитализациях в стационары. В амбулаторной карте обследования датированы 10 марта 2021 года, тогда как застрахованная умерла 05 марта 2021 года. Код дефекта 3.2.1- невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи. А именно при первичном осмотре от 08 февраля 2021 года не проведена пульсоксиметрия. При осмотре 15 февраля 2021 года ухудшение состояния. В диагнозе неверно указана тяжесть заболевания. Не во всех записях осмотра терапевта есть рекомендации по лечению. Таким образом, объем, качество и условия предоставления оказанной Андреевой И.О.., 1960 года рождения медицинской помощи не соответствует определению качества медицинской помощи в соответствии с п.21 ст.2 Закона «Об охране здоровья граждан в РФ». ( т.2 л.д.9-35).

В судебном заседании установлено, что умершая Андреева И.О.. являлась супругой истца Андреева И.О..

Истцом Андреевым И.О. заявлено требование о взыскании с ГУЗ СО «Медико-санитарная часть ГО ЗАТО Светлый» в счет возмещения компенсации морального вреда, причиненного в результате ненадлежащего оказания медицинской помощи 1 000 000 рублей.

Основания, порядок, объем и характер возмещения вреда, причиненного жизни или здоровью гражданина, а также круг лиц, имеющих право на такое возмещение, определены главой 59 "Обязательства вследствие причинения вреда" Гражданского кодекса Российской Федерации (статьи 1064 - 1101).

Согласно пунктам 1, 2 статьи 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации, определяющей общие основания гражданско-правовой ответственности за причинение вреда, вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред. Законом обязанность возмещения вреда может быть возложена на лицо, не являющееся причинителем вреда. Лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине. Законом может быть предусмотрено возмещение вреда и при отсутствии вины причинителя вреда.

В соответствии с пунктом 1 статьи 1068 Гражданского кодекса Российской Федерации юридическое лицо либо гражданин возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей.

В пункте 11 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 26 января 2010 г. N 1 "О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни и здоровью гражданина" разъяснено, что по общему правилу, установленному статьей 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации, ответственность за причинение вреда возлагается на лицо, причинившее вред, если оно не докажет отсутствие своей вины. Установленная статьей 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации презумпция вины причинителя вреда предполагает, что доказательства отсутствия его вины должен представить сам ответчик. Потерпевший представляет доказательства, подтверждающие факт увечья или иного повреждения здоровья, размер причиненного вреда, а также доказательства того, что ответчик является причинителем вреда или лицом, в силу закона обязанным возместить вред.

В объем возмещения вреда, причиненного жизни или здоровью гражданина, входит в том числе компенсация морального вреда (параграф 4 главы 59 Гражданского кодекса Российской Федерации).

3. Согласно статье 8 Конвенции о защите прав человека и основных свобод каждый имеет право на уважение его личной и семейной жизни, его жилища и его корреспонденции.

Семейная жизнь в понимании статьи 8 Конвенции о защите прав человека и основных свобод и прецедентной практики Европейского Суда по правам человека охватывает существование семейных связей как между супругами, так и между родителями и детьми, в том числе совершеннолетними, между другими родственниками.

Статьей 38 Конституции Российской Федерации и корреспондирующими ей нормами статьи 1 Семейного кодекса Российской Федерации предусмотрено, что семья, материнство, отцовство и детство в Российской Федерации находятся под защитой государства.

Семейное законодательство исходит из необходимости укрепления семьи, построения семейных отношений на чувствах взаимной любви и уважения, взаимопомощи и ответственности перед семьей всех ее членов, недопустимости произвольного вмешательства кого-либо в дела семьи, обеспечения беспрепятственного осуществления членами семьи своих прав, возможности судебной защиты этих прав (пункт 1 статьи 1 Семейного кодекса Российской Федерации).

Пунктом 1 статьи 150 Гражданского кодекса Российской Федерации определено, что жизнь и здоровье, достоинство личности, личная неприкосновенность, честь и доброе имя, деловая репутация, неприкосновенность частной жизни, неприкосновенность жилища, личная и семейная тайна, свобода передвижения, свобода выбора места пребывания и жительства, имя гражданина, авторство, иные нематериальные блага, принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона, неотчуждаемы и непередаваемы иным способом.

Если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда. При определении размеров компенсации морального вреда суд принимает во внимание степень вины нарушителя и иные заслуживающие внимания обстоятельства. Суд должен также учитывать степень физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями гражданина, которому причинен вред (статья 151 Гражданского кодекса Российской Федерации).

В пункте 2 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 20 декабря 1994 г. N 10 "Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального вреда" разъяснено, что под моральным вредом понимаются нравственные или физические страдания, причиненные действиями (бездействием), посягающими на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематериальные блага (жизнь, здоровье, достоинство личности, деловая репутация, неприкосновенность частной жизни, личная и семейная тайна и т.п.) или нарушающими его личные неимущественные права (право на пользование своим именем, право авторства и другие неимущественные права в соответствии с законами об охране прав на результаты интеллектуальной деятельности) либо нарушающими имущественные права гражданина. Моральный вред, в частности, может заключаться в нравственных переживаниях в связи с утратой родственников, невозможностью продолжать активную общественную жизнь, потерей работы, раскрытием семейной, врачебной тайны, распространением не соответствующих действительности сведений, порочащих честь, достоинство или деловую репутацию, временным ограничением или лишением каких-либо прав, физической болью, связанной с причиненным увечьем, иным повреждением здоровья либо в связи с заболеванием, перенесенным в результате нравственных страданий, и др.

Из норм Конвенции о защите прав человека и основных свобод и их толкования в соответствующих решениях Европейского Суда по правам человека в их взаимосвязи с нормами Конституции Российской Федерации, Семейного кодекса Российской Федерации, положениями статей 150, 151 Гражданского кодекса Российской Федерации следует, что моральный вред - это нравственные или физические страдания, причиненные действиями (бездействием), посягающими на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематериальные блага, перечень которых законом не ограничен. К числу таких нематериальных благ относится жизнь и здоровье, охрана которых гарантируется государством в том числе путем оказания медицинской помощи. В случае нарушения прав граждан в сфере охраны здоровья, причинения вреда жизни и здоровью гражданина при оказании ему медицинской помощи, при оказании ему ненадлежащей медицинской помощи требования о компенсации морального вреда могут быть заявлены родственниками и другими членами семьи такого гражданина, поскольку, исходя из сложившихся семейных связей, характеризующихся близкими отношениями, духовным и эмоциональным родством между членами семьи, возможно причинение лично им (то есть членам семьи) нравственных и физических страданий (морального вреда) ненадлежащим оказанием медицинской помощи этому лицу.

В силу пункта 1 статьи 1099 Гражданского кодекса Российской Федерации основания и размер компенсации гражданину морального вреда определяются правилами, предусмотренными главой 59 "Обязательства вследствие причинения вреда" (статьи 1064 - 1101) и статьей 151 Гражданского кодекса Российской Федерации.

Статья 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации предусматривает, что размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием возмещения вреда.

Как разъяснено в пункте 1 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 20 декабря 1994 г. N 10 "Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального вреда", суду следует устанавливать, чем подтверждается факт причинения потерпевшему нравственных или физических страданий, при каких обстоятельствах и какими действиями (бездействием) они нанесены, степень вины причинителя, какие нравственные или физические страдания перенесены потерпевшим, в какой сумме он оценивает их компенсацию и другие обстоятельства, имеющие значение для разрешения конкретного спора. Одним из обязательных условий наступления ответственности за причинение морального вреда является вина причинителя. Исключение составляют случаи, прямо предусмотренные законом.

Степень нравственных или физических страданий оценивается судом с учетом фактических обстоятельств причинения морального вреда, индивидуальных особенностей потерпевшего и других конкретных обстоятельств, свидетельствующих о тяжести перенесенных им страданий (абзац второй пункта 8 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 20 декабря 1994 г. N 10 "Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального вреда").

Из изложенного следует, что в случае причинения работниками медицинской организации вреда жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи медицинская организация обязана возместить причиненный вред лицу, имеющему право на такое возмещение.

Необходимыми условиями для наступления гражданско-правовой ответственности медицинской организации за причиненный при оказании медицинской помощи вред являются: причинение вреда пациенту; противоправность поведения причинителя вреда (нарушение требований законодательства (порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов) действиями (бездействием) медицинской организации (его работников); наличие причинной связи между наступлением вреда и противоправностью поведения причинителя вреда; вина причинителя вреда - медицинского учреждения или его работников.

Гражданское законодательство предусматривает презумпцию вины причинителя вреда: лицо, причинившее вред, освобождается от обязанности его возмещения, если не докажет, что вред причинен не по его вине. Исключения из этого правила установлены законом, в частности статьей 1100 Гражданского кодекса Российской Федерации. Наличие причинной связи между противоправным поведением причинителя вреда и причиненным вредом, в том числе моральным, означает, что противоправное поведение причинителя вреда влечет наступление негативных последствий в виде причиненного потерпевшему вреда. При этом закон не содержит указания на характер причинной связи (прямая или косвенная (опосредованная) причинная связь) между противоправным поведением причинителя вреда и наступившим вредом и не предусматривает в качестве юридически значимой для возложения на причинителя вреда обязанности возместить вред только прямую причинную связь. Характер причинной связи может влиять на размер подлежащего возмещению вреда.

В соответствии с ч.1 ст.79 ГПК РФ предусмотрено, что в случае возникновения в процессе рассмотрения дела вопросов требующих специальных познаний в различных областях науки, техники, искусства, ремесла, суд назначает экспертизу, проведение которой может быть поручено судебно-экспертному учреждению, конкретному эксперту или нескольким экспертам.

Определением Татищевского районного суда Саратовской области от 29 декабря 2021 года по делу назначена судебная медицинская экспертиза, производство которой поручено ГБУЗ «Областное бюро судебно-медицинской экспертизы», расположенному по адресу: <адрес>.

Согласно заключению № 7-к комиссии экспертов МЗ Пензенской области ГБУЗ ««Областное бюро судебно-медицинской экспертизы», следует, что при оказании первичной медико-санитарной помощи Андреевой И.О. ДД.ММ.ГГГГ г.р., в условиях ГУЗ МО «МСЧ ГО ЗАТО Светлый» выявлены следующие недостатки/комплекс недостатков (дефекты) оказания медицинской помощи:

-08 февраля 2021 года врачом терапевтом участковым не выявлены данные эпидемиологического анамнеза; не собран общесоматический анамнез (не выяснено наличие иммуновоспалительных ревматических заболеваний, базисная терапия - прием глюкокортикостероидов, дозы и кратность их применения и др.), не указан аллергоанамнез, анамнез заболевания собран не в полном объеме, дата заболевания не указана и др.; не проведена пульсоксиметрия; диагноз установлен не в полном объеме (сопутствующее заболеваниие -СКВ с поражением почек не указано); назначенные и проведенные исследования: OAK, ОАМ, результаты в медкарте не содержатся;

-10 февраля 2021 года врачом терапевтом участковым: назначен метипред (метилпреднизолон), при отсутствие указания сопутствующего заболеваниия -СКВ с поражением почек, состояние расценено как «относительно удовлетворительное», сатурация 99%; при легком течении короновирусной инфекции применение глюкокортикоидов в амбулаторных условиях не показано, в случае применения клюкокортикоидов при наличие иммуновоспалительных ревматических заболеваний, что является фактором риска осложненного течения Covid-19, необходимо было направить пациентку в структурное подразделение медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь пациентам с Covid-19.

- 11 февраля 2021 года и 12 февраля 2021 года имело место недооценка состояния пациентки, гемодинамические показатели без какой либо динамики, объективный статус без изменений за весь период наблюдения (гиперемия и отечность слизистой оболочки задней стенки глотки, отечность небных миндалин, дужек, слизистой оболочки носа); при снижении сатурации 12.02.2021г. до 95% - жалобы не меняются, одышка не указывается, частота дыхательных движений без динамики (ЧД 17), направление в стационар отсутствует; пневмония заподозрена не своевременно (15.02.2021), коррекция плана лечения и обследования не проведена;

-15 февраля 2021 года ухудшение состояния (Т 39.5 0 С, SpC>2 - 91%), при РК ОГК - пневмония, тяжесть состояния расценена не правильно (состояние относительно удовлетворительное), в диагнозе неверно указана тяжесть заболевания (Sp02 < 93%).

При оказании первичной медико-санитарной помощи Андреевой И.О. 18.10.1960 г.р., в условиях ГУЗ МО «МСЧ ГО ЗАТО Светлый» выявлены нарушения требований приказа Минздрава России от 10.05.2017 N 203 н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи" (Зарегистрировано в Минюсте России 17.05.2017 N 46740) в части: отсутствия оформления обоснования клинического диагноза соответствующей записью в амбулаторной карте; отсутствия внеесения соответствующей записи в амбулаторную карту при наличии заболевания (состояния), требующего оказания медицинской помощи в стационарных условиях, с указанием перечня рекомендуемых лабораторных и инструментальных методов исследований. Выявлено несоблюдение "Временных методических рекомендаций "Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (Covid-19). Версия 10 (08.02.2021)." (утв. Минздравом России), в части при получении положительного результата теста на covid-19, в соответствии с с разделом 9.5. Временных методических рекомендаций Версия 10 (08.02.2021), пациентка не была направлена на госпитализацию в стационар, следует заметить, что согласно разделу 5.7 Временных методических рекомендаций пациенты с иммуновоспалительными ревматическими заболеваниями относятся к особой группе пациентов составляющих группу риска в отношении заболевания Covid-19 и неблагоприятного течения болезни.

При оказании скорой медицинской помощи Андреевой И.О. ДД.ММ.ГГГГ г.р., в условиях ГУЗ МО «МСЧ ГО ЗАТО Светлый» установлено следующее: На всех этапах оказания скорой помощи ДД.ММ.ГГГГ (карта вызова СМП №), ДД.ММ.ГГГГ (карта вызова СМП №), ДД.ММ.ГГГГ, (карта вызова СМП №),

15 февраля сроки доезда бригады скорой медицинской помощи соблюдены (нарушений приказа М3 РФ от 20 июня 2013 года N 388н Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, не выявлено); отказ от госпитализации пациентки в стационар 12.02.2021 и 14.02.2021 оформлен надлежащим образом (соблюдение ст. 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323- ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (с изменениями и дополнениями). Выявлены следующие недостатки: при наличии артериальной гипертензии в анамнезе, диагноз сопутствующей патологии не выставляется, общесамотический анамнез (СКВ с поражением почек и др.) не уточняется, ЭКГ не выполняется. Выявленные недостатки оказания скорой медицинской помощи с неблагоприятным исходом заболевания не состоят.

Общий неблагоприятный исход заболевания (смерть пациентки) у Андреевой И.О.. обусловлен тяжестью и характером основного заболевания: коронавирусная инфекция Covid-19, тяжелое течение, двухсторонняя полисегментарная пневмония (объем поражения 80% КТ 4) с острой дыхательной недостаточностью, протекавшей на фоне тяжелого поражения почек (СКВ с вовлечение в процесс почек, тубулоинтерстициальными повреждениями, ХПН и др.).

Причинная связь в судебно-медицинском понимании - это объективно существующая связь между действием и наступившими последствиями (неблагоприятным исходом заболевания). Наличие или отсутствие причинной связи между действием (бездействием) медицинского работника и наступлением у пациента неблагоприятного исхода устанавливается экспертной комиссией в соответствии с общепринятыми в медицине представлениями об этиологии, патогенезе, клинической картине и лечении в отношении конкретной нозологической единицы заболевания, состояния у данного конкретного пациента. Формирование благоприятного или неблагоприятного исхода при различных заболеваниях при своевременном применении современной технологии оказания медицинской помощи определяется совокупностью факторов: естественное течение патологического процесса, его тяжесть, прогноз исходя из современной технологии оказания медицинской помощи; исходное состояние организма, конкурирующее и сопутствующее заболевание; медицинская помощь (факт оказания медицинской помощи, дефекты при ее оказании). С учетом характера и тяжести заболевания Covid-19 у Андреевой И.О.. (клиническим вариантом и проявлением Covid-19 являлся острый респираторный дистресс-синдром (пневмония с острой дыхательной недостаточностью); протекание новой короновирусной инфекции (Covid-19) на фоне иммуновоспалительного ревматического заболевания - СКВ с поражением почек и ХПН, что относится к группе риска пациентов в отношении неблагоприятного течения Covid-19, патология иммунной системы при данном заболевании (СКВ с поражениями почек, суставов, кожи и др.) и сопутствующие коморбидные заболевания утяжеляют течение Covid-19, приводят к развитию синдрома цитокинового шторма; с учетом прогноза при имеющейся у пациента патологии и выявленных дефектах (недостатки/комплекс недостатков) оказания медицинской помощи, экспертная комиссия считает, что даже в случае своевременной госпитализации в стационар с проведением всех необходимых и надлежащих мероприятий по оказанию медицинской помощи пациенту, благоприятный исход заболевания был крайне сомнителен, поэтому оснований для установления причинно- следственной связи (прямой) между действиями (бездействиями) сотрудников ГУЗ МО «МСЧ ГО ЗАТО Светлый» по оказанию медицинской помощи Андреевой И.О.., и наступлением неблагоприятного исхода (смерть пациентки) не усматривается.

Решение о необходимости госпитализации пациента принимается врачом на основании комплекса клинико-эпидемиологических данных с учетом тяжести состояния пациента (среднетяжелое/тяжелое течение заболевания) и требований, предусмотренных приказом Минздрава России от 19.03.2020 № 198н «О временном порядке организации работы медицинских организаций в целях реализации мер по профилактике и снижению рисков распространения новой коронавирусной инфекции Covid-19». При получении положительного результата теста на covid-19 - тактика ведения пациента определяется в соответствии с разделами 9.4 и 9.5. Временных методических рекомендаций Версия 10 (08.02.2021)." (утв. Минздравом России), так: пациенты, находящиеся на амбулаторном лечении при сохранении температуры тела > 38,5 °С в течение 3 дней и более госпитализируются в структурное подразделение медицинской организации для лечения Covid-19 на койки для пациентов в состоянии средней тяжести. Пациенты в состоянии средней тяжести госпитализируются в структурное подразделение медицинской организации для лечения COVID-19 на койки для пациентов в тяжелом состоянии, не требующих ИВЛ, исходя из наличия двух из следующих критериев: <95%; t>38°C; ЧДД> 22; Наличие признаков пневмонии с распространенностью изменений в обоих легких более 25% (при наличии результатов КТ легких). Пациентам в состоянии средней тяжести, тяжелом и крайне тяжелом состоянии, а также пациентам в группе риска (см. ниже) в день госпитализации рекомендовано выполнение КТ ОГК или, при отсутствии такой возможности, РГ ОГК. Подлежат госпитализации в структурное подразделение медицинской организации для лечения Covid-19 вне зависимости от тяжести заболевания: Пациенты, относящиеся к группе риска (старше 65 лет, с сопутствующими заболеваниями и состояниями: артериальной гипертензией: хронической сердечной недостаточностью; онкологическими заболеваниями; гиперкоагуляцией; ДВС-синдромом; острым коронарным синдромом; сахарным диабетом; болезнью двигательного нейрона; циррозом печени; длительным приемом ГКС и биологической терапии по поводу воспалительных заболеваний кишечника; ревматоидным артритом; пациенты, получающие гемодиализ или перитонеальный диализ; иммунодефицитными состояниями, в том числе с ВИЧ-инфекцией без антиретровирусной терапии; получающие химиотерапию); Пациенты, указанные выше, находящиеся в состоянии легкой степени тяжести, госпитализируются в структурное подразделение медицинской организации для лечения Covid-19 на койки для пациентов в состоянии средней тяжести, исходя из наличия двух из следующих критериев: Sp02 > 95% (обязательный критерий); t < 38 °С; ЧДД < 22. Согласно "Временным методическим рекомендациям "Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (Covid-19). Версия 10 (08.02.2021)." (утв. Минздравом России), пациенты с иммуновоспалительными ревматическими заболеваниями составляют группу риска в отношении заболевания Covid-19 и неблагоприятного течения болезни (раздел 5.7 Временных рекомендаций). К Андреевой И.О.. выезжала скорая медицинская помощь 07.02.2021 (карта вызова СМП № 356), при этом установлено, что пациентка предъявляла жалобы на повышение температуры тела до 39.0, болеет 3-и сутки, гемодинамика стабильная, одышки нет, ЧД 17, сатурация кислорода - пульсоксиметрия 99%, диагноз: острая инфекция верхних дыхательных путей неуточненная. 08.02.12021 г. осмотрена на дому терапевтом участковым, отмечено повышение температуры тела до 37.5, ЧД 17, сатурация не определялась, ПЦР взят, положительный результат от 09.02.2021г. Таким образом, показаний для госпитализации Андреевой И.О.. 18.10.1960 г.р., (60 лет) 07.02.2021 г. не имелось, показания для госпитализации следовало рассмотреть 09 февраля 2021 года (при получении положительного результата ПЦР исследования на covid-19), несмотря на возраст пациентки, не достигший 65 лет, при наличии иммуновоспалительного ревматического заболевания (системной красной волчанки с поражением почек, ХПН, прием глюкокортикостероидов и др.), что являлось фактором риска развития неблагоприятного течения Covid-19, поэтому она подлежала госпитализации в структурное подразделение медицинской организации для лечения Covid-19 на койки для пациентов в состоянии средней тяжести. Дефекты оказания медицинской помощи на этапе оказания первичной медико- санитарной и скорой помощи - см. ответы на вопросы №1-2 определения суда. Определение лиц (-а) допустивших нарушение не входит в компетенцию экспертной комиссии. Лечение назначенное и проведенное в условиях ГУЗ МО «МСЧ ГО ЗАТО Светлый» при оказании первичной медико-санитарной помощи Андреевой И.О.., ДД.ММ.ГГГГ г.р., соответствовало установленному диагнозу: U 07.1 Короновирусная инфекция Covid-19, вирус идентифицирован (подтвержден лабораторным тестированием независимо от тяжести клинических признаков или симптомов). J 06.9 ОРВИ. Острый ринофарингит. Однако, оказанная медицинская помощь не соответствует тактике ведения в амбулаторных условиях пациентки, входящей в группу риску по развитию осложненного течения Covid-19 при наличии иммуновоспалительного ревматического заболевания, имеет место несвоевременное направление пациентки на госпитализацию. По мнению экспертной комиссии, отказ Андреевой И.О.. от госпитализации 12.02.2021 г. не позволил диагностировать пневмонию у пациентки на тот момент, поскольку с учетом данных рентген исследования легких от 15.02.2021г. - слева в S 3 снижена прозрачность легочной ткани на фоне локального усиления легочного рисунка, несмотря на то, что стандартная рентгенография при Covid-19 имеет низкую чувствительность и выявление начальных изменений в первые дни заболевания и не применяется для ранней диагностики, информативность рентгенографии повышается с увеличением длительности течения пневмонии, с учетом современных представлений об этиопатогенезе новой коронавирусной инфекции, данных лучевых методов исследования при Covid-19. ретроспективно можно высказаться о том, что на момент отказа от госпитализации 12 февраля 2021 года (сатурация соответствовала 95%), у Андреевой И.О.. имелась пневмония, требовалась респираторная поддержка, коррекция плана обследования и лечения. Отсутствие вышеуказанных лечебно-диагностических мероприятий снижали возможность благоприятного исхода у пациентки.

На этапе оказания специализированной медицинской помощи Андреевой И.О.. в условиях ГУЗ СО «СГКБ № 10» с 15.02.2021 г. по 18.02.2021 г. сроки установления клинического диагноза соблюдены; выявлены следующие недостатки (дефекты) оказания медицинской помощи: Недостатки ведения медицинской документации: время госпитализации указано 13.22 (прибытие СМП в больницу 13.30); отмечаются противоречия в записях специалистов, так согласно записи врача терапевта участкового от 15.02.2021г. в 13.51 (сатурация соответствовала 91%, при поступлении в стационар 15.02.2021г. в 13.23 - сатурация указана 95-96%, указано, что больная доставлена БСМП без кислородной поддержки, в то время как согласно записям карты вызова СМП от 15.02.2021г. (прибытие на место вызова 12.25 - прибытие в медорганизацию 13.30) пациентке оказывалась респираторная поддержка - ингаляция кислородом 50% 6 л/мин, эффективность проведенных мероприятий пульсоксиметрия (сатурация) 94% );

При поступлении назначается рентгенограмма органов грудной клетки, несмотря на то, что стандартная рентгенография при Covid-19 имеет низкую чувствительность и выявление начальных изменений в первые дни заболевания и не применяется для ранней диагностики; при сопутствующем заболевании - системная красная волчанка, консультация ревматолога не проводится; при наличии почечной недостаточности, скорость клубочковой фильтрации (СКФ) не определяется; тяжесть состояния не дооценивается, расценивается как средней тяжести, и пневмония соответственно оценивается как средне-тяжелого течения, ДН 0-1, хотя 17.02.2021 г. сатурация кислорода - 92%, при инсуффяции увлажненного кислорода сатурация 94%, на фоне проводимой терапии отмечается отрицательная динамика, в виде нарастания дыхательной недостаточности, на инсуффляции увлажненным кислородом через носовые канюли сатурация 90%; Таким образом, в диагнозе неверно указана тяжесть заболевания и степень дыхательной недостаточности (SpC>2 < 93%). Выявленные недостатки (дефекты) оказания медицинской помощи в причинно-следственной связи с неблагоприятным исходом заболевания у Андреевой И.О. не состоят.

На этапе оказания специализированной медицинской помощи Андреевой И.О.. в условиях ГУЗ СО «ОКБ» с 18.02.2021 г. по 05.03.2021 г. сроки установления клинического диагноза соблюдены; выявлены следующие недостатки (дефекты) оказания медицинской помощи: диагноз: Системная красная волчанка, острое течение по дебюту заболевания, установлен не корректно, не указан индекс Selena-Sledai, по которому определяется степень тяжести заболевания, заболевание протекало с поражением почек, сопровождалось хронической почечной недостаточностью (согласно выписки от 1995 г. ХПН 1 ст., согласно осмотра от 2017 г., ХПН субкомпенсированная); в остальном объемы и сроки проведения лечебно-диагностических мероприятий соответствуют критериям качества оказания медицинской помощи в стационарных условия. Выявленные недостатки (дефекты) оказания медицинской помощи в причинно-следственной связи с неблагоприятным исходом заболевания у Андреевой И.О.. не состоят. Кроме того, не ясно что подразумевается под отклонением от рекомендованной схемы лечения, в случае если, под этим подразумевается самостоятельный прием таблеток преднизолона, (согласно обоснования диагноза из медкарты № 032810 ГУЗ»СГКБ № 10»    - «с 09.02.2021г. самостоятельно начала прием таблеток преднизолона - 6 таблеток), то не представляется возможным точно оценить дозы и кратность применения указанного препарата, кроме того, в представленных данных, не содержатся сведения о базисной терапии системной красной волчанки (СКВ) у пациентки. Следует заметить, что основное место в лечении СКВ занимают глюкокортикоиды (ГК), цитостатики и аминохинолиновые препарат. Для лечения СКВ с невысокой степенью активности и без поражения жизненно-важных органов должны быть использованы низкие дозы ГК и\или аминохинолиновые препараты. Рекомендуемая ежедневная доза ГК не должна превышать 20-25 мг, плаквенил назначается в дозе 200-400 мг в день. Поражение жизненно-важных органов при СКВ может привести к необратимой утрате функции и\или летальному исходу. Например, при нефрите, к развитию терминальной почечной недостаточности. В случаях прогрессирующего течения СКВ, с высокой активностью и тяжелыми поражениями внутренних органов ГК назначаются в высоких (подавляющих) дозах. Обычно применяется преднизолон внутрь в дозах 40-60 мг (или 0.5-1.0 мг\кг веса) в сутки. Согласно "Временным методическим рекомендациям "Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (Covid-19). Версия 10 (08.02.2021)." (утв. Минздравом России), в случае инфицирования SARS-CoV-2 пациентов с иммуновоспалительными ревматическими заболеваниями следует временно (до полного выздоровления) прервать лечение стандартными базисными противовоспалительными препаратами (БПВП) (метотрексат, лефлуномид, азатиоприн), генно-инженерными биологическими препаратами (ингибиторы фактора некроза опухоли-а, ИЛ-6, ИЛ-17, ИЛ- 12/23, ИЛ-23, блокаторами костимуляции Т-клеток, анти-В клеточными Препаратами (ритуксимаб, белимумаб) и «таргетными» БПВП (ингибиторы янус-киназы и фосфодиэстеразы 4 типа) и обратится за консультацией к ревматологу; Рекомендуется продолжить прием 4-аминохинолиновых препаратов (или назначить их при отсутствии противопоказаний) и сульфасалазина; Возможно применение НПВП в низких дозах (ибупрофен, кетопрофен) и парацетамола в качестве жаропонижающих препаратов; Не рекомендуется прерывание лечения ГКС (глюкокортикостероидами, к числу которых относится, преднизолон, метилпреднизолон (метипред)), но следует по возможности максимально снизить дозу препарата. Анализ представленной медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях свидетельствует о том, что Андреевой И.О.. 10.02.2021 (т.е. в период амбулаторного лечения) имело место назначение лекарственного препарата для медицинского применения - метипред 4 мг № 30 по 2 т. 08.00 с последующей отменой по 0.5 т. каждые 4 дня. То есть назначение метипреда (метилпреднизолона) было сделано врачом терапевтом участковым, данный лекарственный препарат для медицинского применения показан при системной красной волчанке, прерывать лечение глюкортикостероидами системной красной волчанки у пациентки даже, в случае ее инфицирования SARS-CoV-2 не следовало, необходимо было обратится за консультацией к ревматологу с целью коррекции дозы глюкортикостероида и др. Следует заметить, что активность ревматического заболевания на прогноз Covid-19 влияет не прямо, а косвенно, через хроническое повреждение жизненно важных органов (особенно почек и сердечно-сосудистой системы). Вместе с тем, по данным специальной медицинской литературы, прямой ассоциации неблагоприятного прогноза с приемом глюкокортикостероидов не выявлено. Лечебно-охранительный режим - это терапевтическое воздействие на пациента, которое подразумевает не только использование всех видов лечения, но и соблюдение условий поведения, способствующих выздоровлению. Воздействие лечебно¬охранительного режима на организм человека зависит, от того, насколько точно человек будет соблюдать распорядок дня, может своевременно получать лечебные и диагностические процедуры, питание, другую необходимую помощь, что влияет на его самочувствие и скорость выздоровления. Высказаться достоверно о том, соблюдала ли Андреева И.О. ДД.ММ.ГГГГ г.р., лечебно-охранительный режим в амбулаторных условиях не представляется возможным, однако условия для соблюдения лечебно-охранительного режима в амбулаторных условиях у пациентки имелись (находилась на листке нетрудоспособности, в комфортных условиях (по месту проживания, с возможностью ухода за больной ее супруга) и др. К Андреевой И.О. ДД.ММ.ГГГГ г.р., скорая медицинская помощь выезжала 07.02.2021 г. (карта вызова СМП № 356), 12.02.2021 г. (карта вызова СМП № 394), 14.02.2021 г., (карта вызова СМП № 408), 15.02.2021 г., (карта вызова СМП № 418, 420); отказ от госпитализации в стационар подписан Андреевой И.О.. 12.02.2021 г. и 14.02.2021г. (устанавливать подлинность подписи пациентки не входит в компетенцию экспертной комиссии); показания для госпитализации 12.02.2021 г. (и соответственно 14.02.2021г.) имелись: повышение температуры тела до 38.5 0 С, больна более семи дней, пульсоксиметрия 95%, наличие тяжелой сопутствующей патологии (СКВ с поражением почек, ХПН и др.). Отказ от госпитализации 12.02.2021 г. не позволил диагностировать пневмонию у пациентки на тот момент, с учетом данных рентген исследования легких от 15.02.2021г. - слева в S 3 снижена прозрачность легочной ткани на фоне локального усиления легочного рисунка, несмотря на то, что стандартная рентгенография при Covid-19 имеет низкую чувствительность и выявление начальных изменений в первые дни заболевания и не применяется для ранней диагностики, информативность рентгенографии повышается с увеличением длительности течения пневмонии, ретроспективно можно высказаться о том, что на момент отказа от госпитализации 12.02.2021 г. и 14.02.2021 г., у Андреевой И.О.. имелась пневмония, требовалась респираторная поддержка, коррекция плана обследования и лечения. Отсутствие вышеуказанных лечебно-диагностических мероприятий снижали возможность благоприятного исхода у пациентки. Согласно представленным данным (в частности, медкарты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях №), Андреева И.О. ДД.ММ.ГГГГ г.р., с 1991 года состояла на диспансерном учете с диагнозом: Системная красная волчанка, 3 ст. с поражением суставов, сопутствующий: ревмокардит, пиелонефрит; в 1994 г. выставлялся диагноз: Системная красная волчанка, 3 ст. активности с поражением кожи, суставов, почек, эритема, псориаз; в 1995 г. стационарное лечение в 18 отделении 25 ЦВКГ с диагнозом: Системная красная волчанка, 2 ст. активности с поражением почек (люпус-нефрит), ХПН 1 ст., суставов (хронический полиартрит), мышц (полимиалгии), нервной системы (энцефалоневрит); ДД.ММ.ГГГГ обращалась в клинику Медгард Авеста с диагнозом: Хронический пиелонефрит, латентное течение, ХПН (хроническая почечная недостаточность) в стадии субкомпенсации. Согласно медкарты стационарного больного № 032810 ГУЗ «СГКБ № 10» Андреевой И.О.. выставлялся фоновым диагнозом: Системная красная волчанка. Хронический тубулоинтерстициальный нефрит неуточненный. По данным медкарты стационарного больного № 1240 ГУЗ «ОКБ» основным вторым заболеванием выставлялся диагноз: Системная красная волчанка, острое течение по дебюту заболевания, А 1, гломерулонефрит 5 ст. ХБП. Системная красная волчанка (СКВ) - аутоиммунное заболевание неизвестной этиологии с широким спектром клинических проявлений, ассоциированных образованием аутоантител к компонентам клеточного ядра и цитоплазмы, образованием и отложением иммунных комплексов, и другими иммунными процессами. Одним из самых частых и тяжелых проявлений системной красной волчанки является волчаночный нефрит, который представляет собой иммунокомплексный гломерулонефрит, обусловленный отложением широкого спектра иммунных комплексов в мезангии, субэндотелиально и субэпителиально. Наряду с иммунокомплексным гломерулонефритом при СКВ могут развиваться тубулоинтерстициальные повреждения, тромботическая микроангиопатия. подоцитопатия и почечный васкулит. В настоящее время общепринятой классификации СКВ нет. Для оценки активности СКВ используется различные индексы и шкалы, наиболее распространённой является шкала SLEDAI (Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index). С учетом анамнеза заболевания у Андреевой И.О. ДД.ММ.ГГГГ г.р.. а именно то, что она состояла на диспансерном наблюдении по поводу системной красной волчанки с поражением почек, кожи, суставов и др. с 1991 года, в 1995 году имелись признаки хронической почечной недостаточности, в 2017 году - признаки субкомпенсированной почечной недостаточности, заключаем, что у Андреевой И.О. имело место поражение почек с хронической почечной недостаточностью до момента заболевания Covid-19, обусловленное хроническим ревматическим заболеванием - системной красной волчанкой с поражением почек, сопровождающиеся тубулоинтерстициальными повреждениями и др.; в период заболевания Covid-19 у пациентки, клиническим вариантом течения которого являлась двухсторонняя полисегментарная пневмония (объем поражения 80% КТ 4) с острой дыхательной недостаточности (острый респираторный дистресс синдром), отмечалось развитие декомпенсации почечной недостаточности, что можно расценивать как острое течение системной красной волчанки. Следует заметить, что активность ревматического заболевания на прогноз влияет не прямо, а косвенно, через хроническое повреждение жизненно важных органов (особенно почек и сердечно-сосудистой системы). Оценивая в целом тяжесть состояния пациентки, можно высказаться о том, что в данном случае развился «синдром взаимного отягощения», когда тяжелое течение Covid- 19 (Covid-19 с клиническим вариантом течения в виде двухсторонней полисегментарной пневмонии (объем поражения легких согласно протокола КТ исследования органов грудной клетки от 25.02.2021 г. составлял около 80% - КТ 4) с острой дыхательной недостаточностью, протекало на фоне системной красной волчанки с поражением почек и тубулоинтерстициальными повреждениями, ХБП 5 ст. и др.; что приводило к усугублению имеющейся патологии, что и обусловило неблагоприятный исход. Согласно "Временным методическим рекомендациям "Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (Covid-19). Версия 10 (08.02.2021)." (утв. Минздравом России), пациенты с иммуновоспалительными ревматическими заболеваниями составляют группу риска в отношении заболевания Covid-19 и неблагоприятного течения болезни. Следует также иметь ввиду, что инфицирование SARS-CoV-2 может вызывать активацию воспаления при иммуновоспалительных ревматических заболеваниях, некоторые клинические проявления и лабораторные нарушения, наблюдаемые при Covid-19, могут развиваться в дебюте или при обострении иммуновоспалительных ревматических заболеваний: лихорадка, артралгии, усталость, миалгии, цитопении (в первую очередь лимфопения, реже анемия и тромбоцитопения), острая интерстициальная пневмония («матовое стекло»), миокардит, венозный тромбоз, сетчатое ливедо, увеличение концентрации СРБ, D-димера, ферритина. Патология иммунной системы при иммуновоспалительных ревматических заболеваний и сопутствующие коморбидные заболевания могут утяжелять течение Covid-19 и увеличивать риск развития синдрома цитокинового шторма.

Тем не менее, в случае более ранней госпитализации пациентки в профильное отделение с проведением комплекса необходимых лечебно-диагностических мероприятий возможность избежания неблагоприятного исхода у Андреевой И.О.. повышалась, высказаться о том, что это бы возволило избежать бы смерть пациентки не установлено.

Тем не менее, анализ представленном медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях свидетельствует о том, что Андреевой И.О.. 10,02.2021 г. (т.е. в период амбулаторного лечения) имело место назначение лекарственного препарата для медицинского применения - метипред 4 мг № 30 по 2 т. 08.00 с последующей отменой по 0.5 т. каждые 4 дня. То есть назначение метипреда (метилпреднизолона) было сделано врачом терапевтом участковым, данный лекарственный препарат для медицинского применения показан при системной красной волчанке.

Согласно действующим на момент заболевания Андреевой И.О.. "Временным методическим рекомендациям "Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (Covid-19). Версия 10 (08.02.2021)", глюкокортикостероиды (к которым относится препарат метипред - метилпреднизолон) являются препаратами первого выбора для лечения больных с синдромом чрезмерной иммунной активации/гемофагоцитарным лимфогистоцитозом, они угнетают все фазы воспаления, синтез широкого спектра провоспалительных медиаторов, увеличение концентрации которых в рамках цитокинового шторма ассоциируется с неблагоприятным прогнозом при Covid-19 и риском развития ОРДС и сепсиса. Не рекомендуется использовать глюкокортикостероиды для лечения легкой и умеренной степени тяжести течения Covid- 19, в том числе в амбулаторных условиях. Для терапии цитокинового шторма могут применяться различные схемы введения глюкокортикостероидов. например, метилпреднизолон в дозе 1 мг/кг/введение внутривенно каждые 12 ч. с постепенным снижением дозы на 20-25% на введение каждые 1-2 суток в течение 3-4 суток, далее на 50% каждые 1-2 суток до полной отмены.

Как указывалось ранее, кронавирусная инфекция Covid-19 является малоизученным вирусным заболеванием, которое ассоциируется с высокой смертностью, в т. ч. у пациентов с ревматическими заболеваниями (к числу которых относится системная красная волчанка). Важным представляется тот факт, что, по данным международных регистров, основными факторами риска госпитализаций для пациентов с ревматическими заболеваниями является применение глюкокортикостероидов, вместе с тем прямой ассоциации неблагоприятного прогноза с приемом глюкокортикостероидов

не выявлено, по данным другого международного регистра, тяжелое течение новой коронавирусной инфекции не ассоциируется с применением глюкокортикоидов. Общемировая практика свидетельствует о том, что основной причиной смерти от Covid- 19 является тотальная или субтотальная пневмония с ОРДС, альвеоло-капиллярным блоком, синдромом чрезмерной иммунной активации и сепсисом, в совокупности приводящим к прогрессирующей полиорганной недостаточности и смерти. Следует заметить, что активность ревматического заболевания на прогноз влияет не прямо, а косвенно, через хроническое повреждение жизненно важных органов (особенно почек и сердечно-сосудистой системы).

Таким образом, в случае самостоятельного приема в амбулаторных условиях (до момента его назначения) Андреевой И.О.. лекарственного препарата - преднизолон (метипред-метилпреднизолон), причинно-следственной связи неблагоприятного прогноза заболевания с приемом глюкокортикостероида на амбулаторном этапе его применения не выявлено.

Данное экспертное заключение суд расценивает как объективное, поскольку оно проведено на основании определения суда, заключение комиссии экспертов содержит подробное описание проведенного исследования документов. Сделанные в результате исследования выводы мотивированны и ясны. Эксперт предупреждался об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения. Оснований сомневаться в правильности и обоснованности заключения эксперта у суда не имеется.

Допрошенная в судебном заседании свидетель Демченко И.О.., работающая врачом терапевтом в ГУЗ СО «МСЧ ГО ЗАТО Светлый» суду пояснила, 08 февраля 2021 года по вызову Андреевой И.О.. после приема в поликлинике, она пошла на вызов. Дверь открыла сама больная Андреева И.О.., она ее осмотрела, ей были выданы назначения на анализы, взят мазок на ПЦР-тест, были взяты данные о месте работы и номер телефона, был открыт больничный лист, так как она была нетрудоспособна, кроме того даны рекомендации по лечению, согласно стандартам. Диагноз был поставлен ОРВИ, острый ринофарингит, состояние было расценено как удовлетворительное, 09 февраля 2021 года был сделан ПЦР тест Андреевой И.О.., 10 февраля 2021 года пришел положительный результат. Она позвонила больной и сообщила о положительном результате ПЦР теста и узнала о ее состоянии. В обед ей выписали лекарственные препараты, согласно методическим рекомендациям и медсестра ей отнесла лекарства, перед посещением медсестры, к ней приходила Демченко И.О.. на осмотр, состояние было оценено как удовлетворительное. Анализы, на которые врач дала направления, больная не сдала. В пятницу при осмотре было предложено госпитализироваться, так как на тот момент места в стационаре имелись, на что пациентка ответила, что она лечатся по Питерским протоколам, по каким то созвонам, то есть она не могла утверждать, что она принимала назначенное лечение или нет. В понедельник, фельдшер скорой помощи, на планерке доложил, что пациентка неоднократно на выходных вызывала скорую помощь, в связи с чем за Андреевой И.О.. была отправлена карета скорой помощи для проведения ей рентгена. По результатам рентгена был поставлен ей диагноз- левосторонняя пневмония. Состояние было расценено как средне-тяжелое, и ее госпитализировали. Врач знал о том, что у больной красная волчанка, но жалоб никаких от нее по поводу этой болезни не поступало. Никаких консультаций ревматолога, дерматолога, узких специалистов ей не назначалось. Приглашения на диспансеризацию, профосмотры, флюорографию Андреева И.О.. игнорировала. За медицинской помощью больная редко обращалась, а если это заболевание каким-то образом ухудшалось, то у нее должны были быть жалобы. Она больше трех лет не обращалась по поводу красной волчанки. Вообще с этой болезнью пациент должен стоять на учете как минимум у трех врачей - ревматолога, дерматолога и терапевта, но к этим врачам она не обращалась.

Из показаний свидетеля Лаврова И.О., допрошенного в судебном заседании следует, что он работает фельдшером скорой помощи. С начала эпидемии по заболеваемости апрель-май 2020 года администрацией больницы им поставлена задача, что в выходные дни или вечернее время, больным с подозрением на Covid- 19 или с подтвержденным диагнозом, предлагать проехать в больницу на осмотр врача. ДД.ММ.ГГГГ в 09 часов 16 минут был вызов скорой помощи на повышенную температуру Андреевой И.О.. По приезду Андреева И.О. жаловалась на повышенную температуру, он ее осмотрел. После оказания помощи согласно стандартам, температура у больной снизилась, он предложил больной проехать в больницу. Но так как состояние больной улучшилось, она отказалась ехать в больницу. Лавров И.О. договорился с Андреевой И.О.. что в понедельник за ней приедет скорая помощь и отвезет ее в больницу с целью обследования и дальнейшего осмотра. Андреева И.О.. расписалась в добровольном согласии на медицинское вмешательство, согласие на обработку персональных данных и отказ от госпитализации.

Свидетель Лихолетова И.О.. в судебном заседании показала, что она работает медицинской сестрой в ГУЗ СО «МСЧ ГО ЗАТО Светлый». 10 февраля 2021 года пришел положительный результат на Covid- 19. Андреевой И.О.. выписали лекарства и во второй половине дня она отнесла их больной. Свидетель пояснила больной, что ее могут госпитализировать, на что больная ответила, что госпитализироваться не нужно, так как она лечится по питерским протоколам. Больную она посещала 10, 11 и 12 февраля 2021 года, в понедельник 15 февраля 2021 года, она узнала, что Андрееву И.О.. госпитализировали, была удивлена, так как состояние у нее было не тяжелое.10 февраля 2021 года ее состояние было следующее: температура тела до 38 градусов, была слабость, сатурация была в пределах нормы, в пределах был пульс, жалобы были на сонливость. 11 и 12 февраля состояние было такое же. Про хронические заболевания свидетелю ничего не известно, так как Андреева И.О.. в больницу обращалась очень редко, только когда ей нужен был больничный лист по инфекционным заболеваниям.

В судебном заседании установлено и подтверждено заключением вышеизложенной экспертизы, что дефекты (недостатки) оказания медицинской помощи Андреевой И.О.. в условиях ГУЗ МО «МСЧ ГО ЗАТО Светлый» не могли способствовать ухудшению состояния её здоровья и ограничить её право на получение своевременного и отвечающего установленным стандартам лечения. Из пояснений свидетелей следует, что Андреева И.О.. от госпитализации в период с 12 февраля 2021 года по 14 февраля 2021 года отказывалась, о чем свидетельствуют ее подпись в картах вызова скорой помощи, таким образом у врача-терапевта Демченко И.О.. не имелось возможности диагностировать пневмонию у пациентки на тот момент, тогда как на момент отказа от госпитализации ДД.ММ.ГГГГ (сатурация соответствовала 95%), у Андреевой И.О.. имелась пневмония, требовалась респираторная поддержка, коррекция плана обследования и лечения. Отсутствие вышеуказанных лечебно-диагностических мероприятий по вине Андреевой И.О.. снижали возможность благоприятного исхода у пациентки.

Общий неблагоприятный исход заболевания (смерть пациентки) у Андреевой И.О.. обусловлен тяжестью и характером основного заболевания: коронавирусная инфекция Covid-19, тяжелое течение, двухсторонняя полисегментарная пневмония (объем поражения 80% КТ 4) с острой дыхательной недостаточностью, протекавшей на фоне тяжелого поражения почек (СКВ с вовлечение в процесс почек, тубулоинтерстициальными повреждениями, ХПН и др.).

Согласно статье 56 Гражданского процессуального кодекса РФ каждая сторона должна доказать те обстоятельства, на которые она ссылается как на основания своих требований и возражений.

Судом установлено, что медицинскими работниками ГУЗ СО «МСЧ ГО ЗАТО Светлый» были выполнены все необходимые и возможные меры при оказании Андреевой И.О.. медицинской помощи в целях установления правильного диагноза, в том числе предусмотренные стандартами оказания медицинской помощи; дефекты (недостатки) оказания медицинской помощи, установленные заключением комиссии экспертов на развитие неблагоприятных для здоровья и жизни последствий не оказывали неблагоприятный исход заболевания. У ответчика не имелось возможности провести Андреевой И.О.. все установленные медицинскими стандартами диагностические мероприятия и, как следствие, оказать ей необходимую и своевременную медицинскую помощь, поскольку от госпитализации она отказывалась и занималась лечением самостоятельно по питерским протоколам. Таким образом, суд делает вывод о том, что вины ответчика в причинении вреда Андреевой И.О.. вследствие оказания ненадлежащей медицинской помощи нет.

Соответственно, право на компенсацию морального вреда при установленных по настоящему делу обстоятельствах у Андреева И.О.. не возникло.

На основании изложенного, руководствуясь ст. ст.194 - 199 ГПК РФ, суд

    решил:

В удовлетворении исковых требований Андреева И.О. к государственному учреждению здравоохранения Саратовской области «Медико-санитарная часть городского округа ЗАТО Светлый», третьи лица: государственное учреждение здравоохранения «Областная клиническая больница», государственное учреждение здравоохранения «Саратовская городская клиническая больница №10», общество с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование», министерство здравоохранения Саратовской области о защите прав потребителей, связанного с некачественным оказанием медицинских услуг, компенсации морального вреда, - отказать.

Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в Саратовский областной суд в течение одного месяца со дня изготовления мотивированного решения суда путем подачи апелляционной жалобы через Татищевский районный суд.

Срок изготовления мотивированного решения суда 06 мая 2022 года.

Судья                                                                                              О.А. Добрыдень