Решение по делу № 2-2097/2022 от 30.09.2022

Дело № 2-2097/2022

УИД № 42RS0032-01-2022-002667-21

РЕШЕНИЕ

Именем Российской Федерации

(Резолютивная часть решения объявлена 20 октября 2022 года)

(Мотивированное решение составлено 27 октября 2022 года)

Рудничный районный суд г. Прокопьевска Кемеровской области в составе председательствующего судьи Козловой С.А.,

при секретаре судебного заседания Соболевской В.А.,

с участием представителя истца – Сарычевой И.А., действующей на основании доверенности <...> от ДД.ММ.ГГГГ, выданной на три года без права передоверия другим лицам,

ответчика Рожковой Т.А.,

рассмотрел 20 октября 2022 года в открытом судебном заседании в помещении суда гражданское дело по иску Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кемеровской области-Кузбасса к Рожковой Татьяне Александровне о возмещении расходов, затраченных на оказание медицинской помощи,

установил:

     Истец - Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Кемеровской области-Кузбасса (далее, - ТФОМС Кемеровской области-Кузбасса) обратился в суд с исковым заявлением к Рожковой Татьяне Александровне о возмещении расходов, затраченных на оказание медицинской помощи.

Требования мотивированы тем, что приговором Рудничного районного суда города Прокопьевска Кемеровской области от ДД.ММ.ГГГГ (дело <...>) Рожкова Т.А. была признана виновной в умышленном причинении фио тяжкого <...> Приговор вступил в законную силу ДД.ММ.ГГГГ

      В связи с полученными <...> фио находился на лечении в медицинской организации в период с ДД.ММ.ГГГГ.

Стоимость лечения фио., оплаченная за счет средств ТФОМС Кемеровской области - Кузбасса, составила 55 019 рублей 67 копеек, что подтверждается справкой Кузбасского филиала ООО «АльфаСтрахование-ОМС» от ДД.ММ.ГГГГ <...> о стоимости медицинских услуг и виде оказанной медицинской помощи и справкой ГАУЗ ПГБ от ДД.ММ.ГГГГ <...> о стоимости медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Истец просит суд взыскать в свою пользу с Рожковой Т.А. денежную сумму, затраченную на лечение фио, в размере 55 019 рублей 67 копеек.

     Представитель истца – Сарычева И.А., действующая на основании доверенности <...> от ДД.ММ.ГГГГ, выданной на три года без права передоверия другим лицам, в судебном заседании исковые требования поддержала, просила их удовлетворить по доводам, указанным в исковом заявлении.

Ответчик Рожкова Т.А. в судебном заседании пояснила, что с исковыми требованиями согласна, приговор суда не обжаловала.

Выслушав представителя истца, ответчика, изучив материалы дела, суд приходит к следующему.

Согласно ст. 3 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ) обязательное медицинское страхование (далее - ОМС) - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных Законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

     В соответствии с ч. 1 ст. 6 указанного Закона, к полномочиям Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования, переданным для осуществления органами государственной власти субъектов Российской Федерации, относится организация обязательной медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации в соответствии с требованиями, установленными Законом, в том числе:

-    утверждение территориальных программ обязательного медицинского страхования, соответствующих единым требованиям базовой программы обязательного медицинского страхования;

-    реализация базовой программы медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации в пределах и за счет субвенций, предоставленных из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования.

     В соответствии с ч. 2 ст. 6 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ финансовое обеспечение расходных обязательств субъектов Российской Федерации, возникающих при осуществлении переданных в соответствии с частью 1 данной статьи полномочий, осуществляется за счет субвенций, предоставленных из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования.

     Пунктом 1 ч. 1 ст. 16 Закона предусмотрено право застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая:

-    на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования;

-    на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования (вариант правового регулирования по настоящему делу).

     В соответствии с п. 1 ч. 5. ст. 26 и ст. 34 Закона, финансирование мероприятий по здравоохранению, в том числе оплата медицинских услуг, оказываемых гражданам, осуществляется за счет средств территориальных фондов обязательного медицинского страхования.

    Согласно Положению о Территориальном фонде обязательного медицинского страхования Кемеровской области - Кузбасса, утвержденному постановлением Коллегии Администрации Кемеровской области от 31.05.2011 № 238 (далее - Положение о фонде), Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Кемеровской области - Кузбасса:

-    является некоммерческой организацией, созданной Кемеровской областью - Кузбассом для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территории Кемеровской области (п. 1 Положения);

-    осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхования на территории Кемеровской области - Кузбасса, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения обязательного медицинского страхования на территории Кемеровской области- Кузбасса.

      Согласно ст. 37 Закона право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками ОМС договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи но обязательному медицинскому страхованию.

     Часть 2 ст. 39 Закона устанавливает, что медицинская организация по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация (далее, - СМО) обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

     Согласно ст. 38 Закона, по договору о финансовом обеспечении ОМС СМО обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой ОМС, за счет целевых средств, предоставляемых территориальным фондом ОМС.

Подпункт 7 п. 2 ст. 38 Закона устанавливает, что в договоре о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования содержится обязанность СМО по сбору, обработке данных персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, обеспечение их сохранности и конфиденциальности, осуществление обмена указанными сведениями между субъектами и участниками ОМС.

     В соответствии с п.п. 2 и 3 п. 2. ст. 39 Закона, в договоре на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС предусмотрены обязанности медицинской организации в части предоставления счетов (реестров) за оказанную медицинскую помощь и предоставление отчетности об использовании средств ОМС, об оказанной застрахованному лицу медицинской помощи.

     Пункт 123 приказа Минздрава России от 28.02.2019 № 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» (далее, — Правила ОМС) устанавливает, что СМО в соответствии с договором о финансовом обеспечении представляет в территориальный фонд:

1)    заявку на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи (далее - заявка на авансирование);

2)    заявку на получение целевых средств на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь (далее - заявка на получение средств на оплату счетов) для проведения окончательного расчета с медицинскими организациями.

В заявку на авансирование включается объем средств, необходимый для направления в медицинские организации в соответствии с заявками медицинских организаций на авансирование оплаты медицинской помощи.

Согласно п. 142 Правил ОМС, СМО направляет средства на авансирование и оплату медицинской помощи в медицинские организации в соответствии с договорами на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключаемыми в соответствии со статьей 39 Закона в течение трех рабочих дней со дня получения целевых средств от территориального фонда, направляемых им соответственно согласно подпунктам 1 и 2 пункта 128 Правил.

      В силу ч. 1 ст. 31 Федерального закона от 29.11.2010 года № 326-ФЗ расходы, осуществленные в соответствии с настоящим Федеральным законом страховой медицинской организацией, на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью подлежат возмещению лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица.

Частью 3 ст. 31 Закона установлено, что размер расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью определяется СМО на основании реестров счетов и счетов медицинской организации.

В соответствии с ч. 6 ст. 39 Закона оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Расчет стоимости лечения пациентов в медицинских организациях Кемеровской области -Кузбасса осуществляется Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Кемеровской области - Кузбасса и страховыми медицинскими организациями и производится в строгом соответствии с правилами, установленными законами Кемеровской области, иными актами.

В 2021 году действовали следующие нормативные акты:

-    Постановление Правительства Кемеровской области — Кузбасса №817 от 30.12.2020 «Об утверждении Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов»;

-    «Тарифное соглашение в системе обязательного медицинского страхования Кемеровской области - Кузбасса на 2021 год» (утверждено решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС Кемеровской области-Кузбасса (протокол от 20.01.2021 №1).

      Согласно п.п. 11 п. 7. статьи 34 Закона, п. 8.11 Положения о фонде и п. 3.11. «Положения о Территориальном фонде обязательного медицинского страхования Кемеровской области Кузбасса Прокопьевском филиале», утвержденного приказом и.о. директора ТФОМС Кемеровской области - Кузбасса от 30.04.2020 №111, ТФОМС Кемеровской области - Кузбасса и Прокопьевский филиал ТФОМС Кемеровской области - Кузбасса вправе предъявлять иски к юридическим илифизическим лицам, ответственным за причинение вреда здоровью застрахованного возмещения расходов в пределах суммы, затраченной на оказание медицинской помощи застрахованному лицу.

В соответствии со ст. 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее по тексту, - ГК РФ), вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.

Согласно ч. 4 ст. 61 ГПК РФ вступивший в законную силу приговор суда по уголовному делу обязателен для суда, рассматривающего дело о гражданско-правовых последствиях действий лица, в отношении которого вынесен приговор суда, по вопросам, имели ли место эти действия и совершены ли они данным лицом.

Как установлено судом и подтверждается материалами дела, приговором Рудничного районного суда города Прокопьевска Кемеровской области от ДД.ММ.ГГГГ (дело <...>) Рожкова Т.А. была признана виновной в умышленном причинении фио тяжкого <...> Ей было назначено наказание в виде трех лет лишения свободы. На основании ст. 73 УК РФ наказание является условным с испытательным сроком три года.

     Приговор вступил в законную силу ДД.ММ.ГГГГ

Из описательно-мотивировочной части приговора от ДД.ММ.ГГГГ следует, что ДД.ММ.ГГГГ около <...> Рожкова Т.А. <...>: <...>, совместно с супругом фио, ДД.ММ.ГГГГ <...>, где последний в состоянии алкогольного опьянения затеял словесную ссору, в ходе которой стал оскорблять Рожкову Т. А. нецензурными словами. Рожкова Т.А., разозлившись на оскорбления фио <...> ДД.ММ.ГГГГ <...> фио <...>

Из сведений, представленных ГАУЗ «Прокопьевская городская больница», фио. находился на стационарном лечении в период с ДД.ММ.ГГГГ, предъявленная стоимость лечения составила 55 019, 67 рублей. Оплата за оказанную медицинскую помощь фио. произведена ООО «АльфаСтрахование-ОМС» на основании реестра пролеченных (<...> № <...> ДД.ММ.ГГГГ).

Поскольку в результате преступных действий ответчика Рожковой Т.А. причинен вред здоровью потерпевшего фио., на лечение которого понесены затраты, ответчик вступившим в законную силу приговором суда признана виновной в совершении преступления в отношении потерпевшего фио в связи с чем, имеются основания для взыскания с ответчика средств, потраченных на оказание медицинских услуг, в заявленном истцом размере.

Доказательств иного размера расходов на оказание фио. медицинской помощи суду не предоставлено.

Истец был освобожден от уплаты государственной пошлины при подаче иска.

В соответствии со ст. 103 ГПК РФ суд взыскивает с ответчика Рожковой Т.А. в доход местного бюджета государственную пошлину в размере в размере 1851 рубль.

На основании изложенного, руководствуясь ст.ст. 194-199 ГПК РФ, суд

решил:

Исковые требования Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кемеровской области-Кузбасса к Рожковой Татьяне Александровне о возмещении расходов, затраченных на оказание медицинской помощи, - удовлетворить полностью.

Взыскать с Рожковой Татьяны Александровны, ДД.ММ.ГГГГ <...>, паспорт <...>, выдан <...> ДД.ММ.ГГГГ, в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кемеровской области - Кузбасса средства, затраченные на оказание медицинских услуг потерпевшему от преступления фио, в размере 55 019 (пятьдесят пять тысяч девятнадцать) рублей 67 копеек.

      Взыскать сРожковой Татьяны Александровны, ДД.ММ.ГГГГ <...>, паспорт <...>, выдан <...> ДД.ММ.ГГГГ в доход местного бюджета государственную пошлину в размере 1851 (одна тысяча восемьсот пятьдесят один) рубль.

     Решение суда может быть обжаловано в апелляционном порядке в Кемеровский областной суд в течение месяца со дня принятия решения суда в окончательной форме путем подачи апелляционной жалобы через Рудничный районный суд г. Прокопьевска Кемеровской области.

Мотивированное решение суда составлено 27 октября 2022 года.

Судья                                                                                                       С.А. Козлова