Решение по делу № 2-4167/2023 от 26.12.2022

Дело 2-4167/2023 25 июля 2023 года

РЕШЕНИЕ

Именем Российской Федерации

Московский районный суд Санкт-Петербурга в составе

председательствующего судьи Бурыкиной Е.Н.

при секретаре ФИО4

рассмотрев в открытом судебном заседании в <адрес> гражданское дело по иску АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" к ФИО2 о взыскании средств обязательного медицинского страхования,

                                                   установил:

АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" обратилось в суд с иском к ФИО2 о взыскании средств обязательного медицинского страхования.

Просят взыскать с ответчика денежную сумму    в возмещение расходов, затраченных за счет средств обязательного медицинского страхования на лечение     застрахованной 172358 (сто семьдесят две тысячи триста пятьдесят восемь) рублей 68 копеек и судебные расходы по оплате государственной пошлины    в сумме    4647 (четыре тысячи шестьсот сорок семь) рублей.

      Свои требования мотивируют тем, что согласно приговору Лужского городского суда <адрес> по уголовному делу № причинителем вреда здоровью ФИО1, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, является ответчик. Потерпевшая была застрахована по обязательному медицинскому страхованию по субъекту <адрес>.

За лечение ФИО1 медицинской организацией выставлены счета на оплату медицинской помощи к страховой медицинской организации, которые были оплачены АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед».

      В судебном заседании представитель истца ФИО5 исковые требования поддержал в полном объёме по доводам, указанным в заявлении.

     Ответчик ФИО2 иск не признал, однако не отрицал обстоятельства, изложенные     в заявлении; размер затраченных на лечение денежных средств не оспаривал.

     Выслушав стороны, изучив материалы дела, суд считает, что исковые требования подлежат полному удовлетворению.

    При этом суд исходит из следующего.

    Приговором Лужского городского суда <адрес> от ДД.ММ.ГГГГ ФИО2 признан виновным в совершении преступления, предусмотренного ч.3 ст. 264 УК РФ и на основании данной статьи ему назначено наказание в виде лишения сроком на один год с дополнительным наказанием в виде лишения права заниматься определенной деятельностью, связанной с управлением транспортными средствами сроком два года; в силу ст. 73 УК РФ наказание наказание в виде лишения свободы    постановлено считать условным с испытательным сроком два года. Исковые требования АО «Страховая компания СОГАЗ-Мед» о взыскании материального вреда денежных средств, затраченных на лечение оставлены без рассмотрения.

      Апелляционным определением    от ДД.ММ.ГГГГ приговор    оставлен    без изменения.

      АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» осуществляет деятельность по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с Федеральным законом от ДД.ММ.ГГГГ № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

      В соответствии с частью 6 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» установлено, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи.

      Согласно частям 5, 6 статьи 14 Федерального закона № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи и поступающие в СМО (средства обязательного медицинского страхования), являются средствами целевого финансирования (целевые средства).

         На основании части 8 статьи 14 Федерального закона № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере ОМС, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

        Руководствуясь вышеизложенными требованиями к оплате медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования, СМО оплачивала медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, на основании счетов, предъявленных данными медицинскими организациями, ежемесячно, в течение трех рабочих дней со дня получения средств ОМС от Фонда, до 15 числа месяца, следующего за отчетным (месяц оказания медицинской помощи), в пределах плановых объемов на соответствующий период с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

      В соответствии со ст. 31 Федерального закона № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» расходы, осуществленные страховой медицинской организацией, на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью подлежат возмещению лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица.

     На основании приговора Лужского городского суда <адрес> по уголовному делу № причинителем вреда здоровью ФИО1, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, является ФИО2, ДД.ММ.ГГГГ года рождения.

ФИО3, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, является застрахованной Санкт-Петербургского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ- Мед» по обязательному медицинскому страхованию по субъекту <адрес>.

     За лечение ФИО1 медицинской организацией выставлены счета на оплату медицинской помощи к страховой медицинской организации, которые были оплачены АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед»:

      Согласно заключению ЭКМП № от ДД.ММ.ГГГГ и экспертному заключению к заключению № от ДД.ММ.ГГГГ за лечение застрахованной в ГБУЗ ЛО «Лужская МБ» в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ, медицинской организацией выставлен счет в размере 3 125 рублей 98 копеек.

      Согласно заключению ЭКМП № от ДД.ММ.ГГГГ и экспертному заключению к заключению № от ДД.ММ.ГГГГ за лечение застрахованной в ГБУЗ ЛО «Лужская МБ» в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ, медицинской организацией выставлен счет в размере 188 036 рублей 33 копейки.

     При проведении экспертизы качества медицинской помощи выявлено нарушение пункта 3.2.1. «Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лиц»(Приложение № к Тарифному соглашению на 2020 год). Размер неоплаты медицинской помощи 10 % от размера тарифа.

188 036,33 - (188 036, 33: 100 х 10) = 169 232 рубля 70 копеек. Итого: 3 125, 98 + 169 232, 70 = 172 358 рублей 68 копеек

    Платежными поручениями № от ДД.ММ.ГГГГ, № от ДД.ММ.ГГГГ, подтверждается, что истцом оплачены счета, выставленные ГБУЗ ЛО «Лужская МБ» за лечение ФИО1

     Ущерб страховой медицинской организации, осуществляющей обязательное медицинское страхование, до настоящего времени не возмещен.

    В соответствии со ст. 31 Федерального закона № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» расходы, осуществленные страховой медицинской организацией, на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью подлежат возмещению лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица. При том, предъявление претензии или иска к лицу, причинившему вред здоровью застрахованного лица, в порядке возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи страховой медицинской организацией осуществляется на основании результатов проведения экспертизы качества медицинской помощи, оформленных соответствующим актом.

    Кроме того, согласно п. 3 ст. 31 Федерального закона № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» страховая медицинская организация в дополнение к требованиям, предусмотренным частями 1 и 2 настоящей статьи, вправе предъявить лицу, причинившему вред здоровью застрахованного лица, требование о возмещении своих расходов на проведение дополнительной экспертизы по установлению факта причинения вреда здоровью застрахованного лица, оформление необходимой документации, а также о возмещении судебных издержек.

     В силу п. 2.5 Письма Федерального фонда обязательного медицинского страхования от ДД.ММ.ГГГГ N 3220/30-3/и «О возмещении расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью» (вместе с «Методическими рекомендациями о возмещении расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью») страховые медицинские организации с целью получения необходимых документов направляют письменные запросы в органы прокуратуры, Госавтоинспекции, Федеральной службы судебных приставов (ФССП России), предварительного следствия и дознания, судов, а также органы, осуществляющие надзор за соблюдением законодательства по охране здоровья, труда, окружающей среды, а также могут получать информацию от территориальных фондов обязательного медицинского страхования.

    В соответствии с п.п. 2.8.3 Договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, утвержденного приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от ДД.ММ.ГГГГ №н, страховые медицинские организации обязаны формировать целевые средства на оплату медицинской помощи за счет средств, поступивших от юридических и физических лиц, причинивших вред здоровью застрахованных лиц в соответствии с иском о компенсации средств обязательного медицинского страхования в части сумм, затраченных на оплату медицинской помощи.

     Согласно ст. 1064 Гражданского кодекса РФ вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.

      Указанные обстоятельства подтверждены документами, имеющимися    в материалах дела, а именно копией положения о Санкт-Петербургском филиале АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», копией заключения ЭКМП № от ДД.ММ.ГГГГ и экспертного заключения к заключению № от ДД.ММ.ГГГГ, копией заключения ЭКМП № от ДД.ММ.ГГГГ и экспертному заключению к заключению № от ДД.ММ.ГГГГ, копией платежного поручения № от ДД.ММ.ГГГГ, копией платежного поручения № от ДД.ММ.ГГГГ.

      Учитывая изложенное, исковые требования АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» к ФИО2 являются обоснованными и подлежат удовлетворению.

    Руководствуясь ст. ст. 194-199 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, суд

РЕШИЛ:

исковые требования АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" ИНН 7728170427 –– удовлетворить.

Взыскать с ФИО2, ДД.ММ.ГГГГ года рождения <данные изъяты> выдан ДД.ММ.ГГГГ ТП № <данные изъяты> и <адрес> в <адрес> Санкт-Петербурга в пользу АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" денежную сумму    в возмещение расходов, затраченных за счет средств обязательного медицинского страхования на лечение     застрахованной 172358 (сто семьдесят две тысячи триста пятьдесят восемь) рублей 68 копеек и судебные расходы по оплате государственной пошлины    в сумме    4647 (четыре тысячи шестьсот сорок семь) рублей.

На решение может быть подана апелляционная жалоба в Санкт-Петербургский городской суд через Московский районный суд Санкт-Петербурга в течение одного месяца со дня принятия решения суда в окончательной форме.

Председательствующий:                                    Е.Н. Бурыкина