Решение от 27.04.2022 по делу № 33-1269/2022 от 24.03.2022

Дело № 33-1269                                                                       судья Громов С.В.

АПЕЛЛЯЦИОННОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ

27 апреля 2022 года                                  город Тула

Судебная коллегия по гражданским делам Тульского областного суда в составе:

    председательствующего Кургановой И.В.,

    судей Копаневой И.Н., Крыловой Э.Ю.,

    с участием прокурора отдела прокуратуры Тульской области Лазукиной О.Г.,

    при секретаре Герасимовой А.И.

рассмотрела в открытом судебном заседании дело № 2-166/2021 по апелляционной жалобе ГУЗ «Тульская детская областная клиническая больница» на решение Пролетарского районного суда г. Тулы от 25 октября 2021 года по иску Х.Р.С., Х.Н.Б. к государственному учреждению здравоохранения «Тульская детская областная клиническая больница» о взыскании компенсации морального вреда.

Заслушав доклад судьи Кургановой И.В., судебная коллегия

установила:

Х.Р.С. и Х.Н.Б.. обратились в суд с иском к ГУЗ «Тульская детская областная клиническая больница» (далее - ГУЗ «ТДОКБ») о взыскании компенсации морального вреда.

Исковые требования мотивировали тем, что 10.01.2020 г. в 09 час. 35 мин. в результате ненадлежащего исполнения функциональных обязанностей медицинским персоналом ответчика умер их малолетний сын ФИО1

Факт оказания некачественной медицинской помощи работниками                          ГУЗ «ТДОКБ» подтверждается заключением судебно-медицинской экспертизы СПб ГБУЗ «БСМЭ» от ДД.ММ.ГГГГ №, согласно которому при поступлении ФИО1 на стационарное лечение в ГУЗ «ТДОКБ» ему не было проведено клинико-лабораторное обследование должным образом - не выполнены общий анализ крови и общий анализ мочи.

Общий анализ крови был выполнен только ДД.ММ.ГГГГ, то есть на третьи сутки стационарного лечения, в котором уже изменились признаки трехростковой цитопении - снижении гемоглобина до 96 г/л, тромбоцитов - до 110 * 109/л, снижения количества нейтрофильных лейкоцитов до 0,78* 109/л, что уже свидетельствовало о выраженной нейтропении и расценивается как дефект диагностики.

Комиссия экспертов пришла к выводу, что ФИО1 при поступлении в инфекционное отделение ГУЗ «ТДОКБ» был установлен неверный диагноз, следовательно, назначено неверное лечение, что усугубило состояние здоровья ребенка и способствовало наступлению его смерти.

ФИО1 была назначена только противовирусная терапия, антигистаминная терапия, преднизолон и инвазионная терапия. В то время как имевшийся у него гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз требовал назначения ему массивной глюкортикостероидной терапии (дексаметазоном) и цитостатиками (этопозидом и циклоспорином А), что сделано не было и расценивается как дефект лечения, который не позволил прервать течение патологического процесса и, тем самым, способствовал наступлению смерти ФИО1

В процессе дальнейшего наблюдения за состоянием здоровья ФИО1 в период с ДД.ММ.ГГГГ до ДД.ММ.ГГГГ дежурными врачами не была дана оценка отрицательной динамике лабораторных показателей общего анализа крови, что свидетельствовало о развитии у ФИО1 гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза. Указанное комиссией экспертов расценивается как дефекты диагностики и тактики оказания медицинской помощи ФИО1 Такие изменения со стороны общего анализа крови требовали проведения консультации врача гематолога, которая своевременно проведена не была.

ФИО1 обосновано, но не своевременно был переведен в отделение реанимации и интенсивной терапии, было выполнено показанное, но несвоевременное обследование. На основании проведенных обследований и консультаций был установлен правильный диагноз и начато его целесообразное лечение.

Тем не менее, общее состояние ФИО1 ДД.ММ.ГГГГ уже было крайне тяжелым, что не позволило начатому лечению улучшить состояние ребенка и предотвратить наступление смерти.

Допущенные дефекты диагностики, лечения и тактики оказания медицинской помощи ФИО1 в инфекционном отделении ГУЗ «ТДОКБ» способствовали наступлению его смерти, и поэтому находятся в косвенной причинно-следственной связи с наступлением смерти ребенка.

При своевременной консультации ФИО1 врачом-гематологом                ДД.ММ.ГГГГ имелся шанс для установления правильного диагноза и начала своевременного лечения гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза.

Полагали, что ненадлежащая диагностика и неправильное лечение привело к смерти их сына, несвоевременные действия сотрудников ГУЗ «ТДОКБ» послужили не причиной, а лишь условием для его гибели.

Таким образом, имеет место факт наличия дефекта оказания медицинской помощи ФИО1, который подтверждает наличие причинно-следственной связи между неправомерными действиями причинителя вреда и наступлением самого вреда.

От осознания того, что при оказании квалифицированной, специализированной медицинской помощи, включая тактические, диагностические, лечебные мероприятия, развития неблагоприятного исхода (смерти) ребенка можно было бы избежать, но их сын умер, они испытывают нравственные страдания.

С учетом уточнения исковых требований просили суд взыскать с ГУЗ «ТДОКБ» компенсацию морального вреда в размере по 10 000 000 руб. в пользу каждого.

Судом постановлено решение, которым исковые требования Х.Р.С. и Х.Н.Б. удовлетворены частично.

С ГУЗ «ТДОКБ» в пользу Х.Р.С. и Х.Н.Б. взыскана компенсация морального вреда в размере по 150 000 руб. каждому.

В удовлетворении остальной части исковых требований отказано.

В апелляционной жалобе ГУЗ «ТДОКБ» просит решение суда отменить, как незаконное и необоснованное, постановленное с нарушением норм материального права, а также ввиду несоответствия выводов суда обстоятельствам дела.

Проверив материалы дела в пределах доводов апелляционной жалобы, обсудив доводы апелляционной жалобы, выслушав объяснения представителя ГУЗ «ТДОКБ» по доверенности Николаева А.В., заключение прокурора Лазукиной О.Г., полагавшей решение суда оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения, судебная коллегия приходит к следующему.

В соответствии с п. 1 ст. 41 Конституции РФ каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь.

Согласно п. 1 ст. 1064 ГК РФ вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.

Законом обязанность возмещения вреда может быть возложена на лицо, не являющееся причинителем вреда.

На основании ст. 1068 ГК РФ юридическое лицо либо гражданин возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей.

Статьей 4 Федерального закона от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - ФЗ от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ) предусмотрено, что основными принципами охраны здоровья являются, в частности: соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий (пункт 1); приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи (пункт 2); приоритет охраны здоровья детей (пункт 3); доступность и качество медицинской помощи (пункт 6); недопустимость отказа в оказании медицинской помощи (пункт 7).

В силу п. п. 2, 4, 5, 9 ч. 5 ст. 19 ФЗ от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ пациент имеет право на профилактику, диагностику, лечение, медицинскую реабилитацию в медицинских организациях в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям; облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными методами и лекарственными препаратами; получение информации о своих правах и обязанностях, состоянии своего здоровья, выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья, в том числе после его смерти; возмещение вреда, причиненного здоровью при оказании ему медицинской помощи.

Согласно ч. ч. 2, 5 ст. 70 ФЗ от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ лечащий врач организует своевременное квалифицированное обследование и лечение пациента, предоставляет информацию о состоянии его здоровья, по требованию пациента или его законного представителя приглашает для консультаций врачей-специалистов, при необходимости созывает консилиум врачей для целей, установленных ч. 4 ст. 47 настоящего Федерального закона.

Рекомендации консультантов реализуются только по согласованию с лечащим врачом, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи.

Лечащий врач устанавливает диагноз, который является основанным на всестороннем обследовании пациента и составленным с использованием медицинских терминов медицинским заключением о заболевании (состоянии) пациента.

На основании ч. ч. 2, 3 ст. 98 ФЗ от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи. Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации.

В соответствии со ст. 151 ГК РФ, если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда.

При определении размеров компенсации морального вреда суд принимает во внимание степень вины нарушителя и иные заслуживающие внимания обстоятельства. Суд должен также учитывать степень физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями гражданина, которому причинен вред.

В п. 2 постановления Пленума Верховного Суда РФ от 20.12.1994 г. № 10 «Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального вреда» разъяснено, что под моральным вредом понимаются нравственные или физические страдания, причиненные действиями (бездействием), посягающими на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематериальные блага, или нарушающими его личные неимущественные права, либо нарушающими имущественные права гражданина.

Моральный вред, в частности, может заключаться в нравственных переживаниях в связи с утратой родственников, невозможностью продолжать активную общественную жизнь, потерей работы, раскрытием семейной, врачебной тайны, распространением не соответствующих действительности сведений, порочащих честь, достоинство или деловую репутацию гражданина, временным ограничением или лишением каких-либо прав, физической болью, связанной с причиненным увечьем, иным повреждением здоровья либо в связи с заболеванием, перенесенным в результате нравственных страданий и др.

В п. п. 11, 32 постановления Пленума Верховного Суда РФ от 26.01.2010 г. № 1 «О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина» указано, что установленная статьей 1064 ГК РФ презумпция вины причинителя вреда предполагает, что доказательства отсутствия его вины должен представить сам ответчик.

Потерпевший представляет доказательства, подтверждающие факт увечья или иного повреждения здоровья, размер причиненного вреда, а также доказательства того, что ответчик является причинителем вреда или лицом, в силу закона обязанным возместить вред.

Поскольку потерпевший в связи с причинением вреда его здоровью во всех случаях испытывает физические или нравственные страдания, то факт причинения ему морального вреда предполагается.

При определении размера компенсации морального вреда суду с учетом требований разумности и справедливости следует исходить из степени нравственных или физических страданий, связанных с индивидуальными особенностями лица, которому причинен вред, степени вины как самого нарушителя, так и потерпевшего, иных заслуживающих внимания обстоятельств дела.

Таким образом, вина причинителя вреда является общим условием ответственности. При этом вина причинителя вреда презюмируется, поскольку он освобождается от возмещения вреда только тогда, когда докажет, что вред причинен не по его вине. Каких-либо иных условий для наступления ответственности причинителя вреда закон не содержит. Потерпевший в связи с причинением вреда его здоровью во всех случаях испытывает физические или нравственные страдания, факт причинения ему морального вреда предполагается. Установлению в данном случае подлежит лишь размер компенсации морального вреда.

Как усматривается из материалов дела и установлено судом, ДД.ММ.ГГГГ умер ФИО1, ДД.ММ.ГГГГ г.р., родителями которого являются истцы Х.Р.С. и Х.Н.Б.

По факту смерти малолетнего ФИО1 следственным отделом по Пролетарскому району г. Тулы 10.02.2020 г. было возбуждено уголовное дело по признакам преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 109 УК РФ (ненадлежащее оказание медицинской помощи, повлекшее смерть).

Согласно заключению комиссионной судебно-медицинской экспертизы СПб ГБУЗ «БСМЭ» от ДД.ММ.ГГГГ №, проведенной в рамках уголовного дела, причиной смерти ФИО1 явился гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз, сопровождавшийся цитопенией трех ростков кроветворения (анемия, тромбоцитопения и нейтропения), гепаноспленомегалией, массивным некрозом печени и острой печеночной недостаточностью, синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдром), желудочно-кишечным кровотечением, острым почечным повреждением с острой почечной недостаточностью.

При поступлении ФИО1 на стационарное лечение в ГУЗ «ТДОКБ» ему не было проведено клинико-лабораторное обследование должным образом - не выполнены общий анализ крови и общий анализ мочи. Общий анализ крови был выполнен только ДД.ММ.ГГГГ, то есть на третьи сутки стационарного лечения, в котором уже изменились признаки трехростковой цитопении - снижении гемоглобина до 96 г/л, тромбоцитов - до 110 * 109/л, снижения количества нейтрофильных лейкоцитов до 0,78* 109/л, что уже свидетельствовало о выраженной нейтропении и расценивается как дефект диагностики.

ФИО1 при поступлении в инфекционное отделение ГУЗ «ТДОКБ» был установлен неверный диагноз, а, следовательно, назначено неверное лечение, что усугубило состояние здоровья ребенка и способствовало наступлению его смерти.

ФИО1 была назначена только противовирусная терапия (виферон), антигистаминная терапия, преднизолон и инфузионная (дезинтоксикационная) терапия. В то время как имевшийся у него гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз требовал назначения ему массивной глюкокортикостероидной терапии (дексаметазоном) и цитостатиками (этопозидом и циклоспорином А), что сделано не было и расценивается как дефект лечения, который не позволил прервать течение патологического процесса и, тем самым, способствовал наступлению смерти ФИО1

В процессе дальнейшего наблюдения за состоянием здоровья ФИО1 в период с ДД.ММ.ГГГГ до ДД.ММ.ГГГГ дежурными врачами не была дана оценка отрицательной динамике лабораторных показателей общего анализа крови, что свидетельствовало о развитии у ФИО1 гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза.

Указанное комиссией экспертов расценивается как дефекты диагностики и тактики оказания медицинской помощи ФИО1

Такие изменения со стороны общего анализа крови требовали проведения консультации врача гематолога, которая своевременно проведена не была.        ФИО1 обосновано, но не своевременно был переведен в отделение реанимации и интенсивной терапии, было выполнено показанное, но несвоевременное обследование.

На основании проведенных обследований и консультаций был установлен правильный диагноз и начато его целесообразное лечение. Тем не менее, общее состояние ФИО1 ДД.ММ.ГГГГ уже было крайне тяжелым, практически с полным угнетением роста эритроцитарного, гранулоцитарного ростков костного мозга и мегакариоцитов, массивным некрозом печени и выраженными нарушениями свертываемости крови, что не позволило начатому лечению улучшить состояние ребенка и предотвратить наступление смерти.

Допущенные дефекты диагностики, лечения и тактики оказания медицинской помощи ФИО1 в инфекционном отделении ГУЗ «ТДОКБ» способствовали наступлению его смерти, и поэтому находятся в непрямой (косвенной) причинно-следственной связи с наступлением смерти ребенка. Прямой причинно-следственной связи между допущенными дефектами диагностики, лечения и тактики оказания медицинской помощи и наступлением смерти ФИО1 не имеется, поскольку эти дефекты не явились причиной смерти.

Из экспертного заключения (протокола оценки качества медицинской помощи) ООО «Альфастрахование-ОМС» от ДД.ММ.ГГГГ, составленного по оценке качества медицинской помощи, оказанной ФИО1, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, следует, что работниками ГУЗ «ТДОКБ» допущены дефекты (ошибки) в оказании медицинской помощи, а именно:

код дефекта 3.10 - необоснованное назначение лекарственных препаратов; одновременное назначение аналогичных лекарственных препаратов, связанное с риском для здоровья пациента и/или приводящее к удорожанию медицинской помощи;

код дефекта 3.2.1 - невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи: не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица;

код дефекта 4.2 - отсутствие в медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи.

Постановлением заместителя руководителя следственного отдела по Пролетарскому району г. Тулы следственного управления СК РФ по Тульской области от ДД.ММ.ГГГГ уголовное дело, возбужденное по факту ненадлежащего оказания медицинской помощи ФИО1, прекращено по основанию, предусмотренному п. 2 ч.1 ст. 24 УПК РФ, в связи с отсутствием в действиях работников медицинского учреждения состава преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 109 УК РФ.

Судом также установлено, что в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ в связи с обращениями родителей и жалобами на состояние ребенка ФИО1 оказывалось амбулаторное лечение по месту жительства у участкового врача-педиатра                            ГУЗ ТО «Киреевская центральная районная больница» (Бородинская поликлиника), где ДД.ММ.ГГГГ ему был поставлен диагноз: «Аденовирусная инфекция. Инфекционный мононуклеоз?» и выдано направление на госпитализацию в инфекционное отделение ГУЗ «ТДОКБ».

    ДД.ММ.ГГГГ при осмотре ФИО1 в приемном отделении ГУЗ «ТДОКБ» у ребенка обнаружена диарея (жидкий стул), поставлен диагноз: «Бактериальная кишечная инфекция неуточненная», в связи с чем ФИО1 было выдано направление на госпитализацию в профильное медицинское учреждение - инфекционное отделение ГУЗ «Детская городская клиническая больница г. Тулы».

В период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ ФИО1 оказывалась медицинская помощь в стационарных условиях в инфекционном отделении ГУЗ «Детская городская клиническая больница г. Тулы», где также поставлен основной диагноз: «Инфекционный мононуклеоз неуточненный», осложнение диагноза: «Токсикоз                2 ст.», сопутствующий: «Функциональные нарушения ЖКТ».

ФИО1 получал инфузионную терапию, оральную детоксикацию, молочную диету. При выписке основной диагноз: «Инфекционный мононуклеоз неясной этиологии», выписан «по выздоровлению» в удовлетворительном состоянии, рекомендован прием препаратов «Бифиформ», «Зодак», «Кандид» для местного применения.

    ДД.ММ.ГГГГ ФИО1 был самостоятельно доставлен и госпитализирован в ГУЗ «ТДОКБ», где в период до ДД.ММ.ГГГГ находился на стационарном лечении в инфекционном отделении, ДД.ММ.ГГГГ переведен в отделение анестезиологии и реанимации, а ДД.ММ.ГГГГ в 09 час. 35 мин. констатирована биологическая смерть ФИО1 вследствие первичного гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза.

При поступлении в ГУЗ «ТДОКБ» ФИО1 был поставлен диагноз: «Инфекционный мононуклеоз. Токсикоз 1 ст. Токсикоаллергическое состояние. Крапивница», он получал противовирусную и инфузионную терапию.

ДД.ММ.ГГГГ у него взят биохимический анализ крови, ДД.ММ.ГГГГ - общий анализ крови, ДД.ММ.ГГГГ по результатам проведенных исследований поставлен основной диагноз: «Панцитопения неуточненная. Вторичный гемофагоцитарный синдром?», осложнения диагноза: «Острая печеночная недостаточность. Острое почечное повреждение. Коагулопатия. Асцит. Парез кишечника», сопутствующий: «Лакунарная ангина. Афтозный кроматит».

Пациент получал, в том числе, комбинированную антибактериальную терапию, включающую в себя противогрибковую, антигистаминную, противовирусную, инфузионную терапию, ему проводились лабораторные исследования, проведена пункция костного мозга в целях верификации диагноза, осуществлена консультация врача-гематолога и консультация со специалистами ФГБУ «Национальный исследовательский центр детской гематологии, онкологии и иммунологии                      им. Д. Рогачева», созван консилиум.

Для разрешения юридически значимых обстоятельств по делу судом была назначена комплексная судебно-медицинская экспертиза.

Комиссия экспертов ГБУЗ г. Москвы «Бюро судебно-медицинской экспертизы здравоохранения г. Москвы» в экспертном заключении от ДД.ММ.ГГГГ № пришла к следующим выводам.

Анализ предоставленной медицинской документации показал, что при поступлении в ГУЗ «ТДОКБ» ДД.ММ.ГГГГ с направительным диагнозом «инфекционный мононуклеоз» ФИО1 в приемном отделении был осмотрен врачом-педиатром, которым были зафиксированы жалобы (на отсутствие аппетита, капризность, слабость), был собран анамнез заболевания с ознакомлением с выписным эпикризом из ГУЗ ДИБ № 2 г. Тулы от ДД.ММ.ГГГГ - ДД.ММ.ГГГГ (где указаны результаты общеклинических и биохимических анализов крови), проведено физикальное обследование: оценка общего состояния, кожных покровов («на бедрах, ягодицах уртикарии гиперемированные разных размеров на теле, руках, лице преобладают пятнистые и уртикарные элементы»), органов носоглотки («дыхание носом затруднено, зев гиперемирован, единичные налёты на миндалинах»), периферических лимфатических узлов, термометрия (38,0°С), аускультация легких («дыхание везикулярное, хрипов нет») и сердца, пальпация живота, измерение артериального давления, оценка менингиальных знаков; назначены: общий анализ крови и мочи, анализ крови на мононуклеары, кал на я/глист, энтеробиоз, биохимический анализ крови, СРБ, РФ, AJIT, ACT, мочевина, креатинин, белок, сахар крови; консультация ЛОР.

По результатам проведенного на этапе приёмного отделения обследования, с учетом результатов обследований в инфекционном отделении ГУЗ «ДИБ № 2                         г. Тулы» с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ, жалоб, анамнеза заболевания, объективных данных, ФИО1 обоснованно установлен предварительный диагноз «Инфекционный мононуклеоз. Токсикоз 1 ст. Токсико-аллергическое состояние», пациент по показаниям госпитализирован в инфекционное отделение. Согласно листу врачебных назначений, имеющемуся в карте, в день поступления ФИО1 были обоснованно назначены: антигистаминный (Зодак) и гормональный (Преднизолон) препараты.

Во время пребывания в инфекционном отделении ФИО1 ежедневно осматривался врачами отделения, состояние пациента оценивалось как средней степени тяжести.

ДД.ММ.ГГГГ обоснованно установлен диагноз «инфекционный мононуклеоз, персистирующее течение». В протоколах осмотров врачей (от ДД.ММ.ГГГГ, ДД.ММ.ГГГГ, ДД.ММ.ГГГГ, ДД.ММ.ГГГГ) зафиксирован кратковременный эффект консервативной терапии на интенсивность уртикарной, пятнистой сыпи на коже и отсутствие отрицательной динамики в общем состоянии; согласно температурному листу с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ сохранялся афебрилитет.

С ДД.ММ.ГГГГ отмечена отрицательная динамика в виде возобновления субфебрилитета, сохранения кожных проявлений, повышенных маркёров острого воспаления (СРБ), зафиксикровано появление афт на языке и губах на фоне цитопении (агранулоцитоза), проведена коррекция лекарственной терапии добавлением антибиотика (Азитромицин) и смена противовирусной терапии на Ацикловир (с ДД.ММ.ГГГГ).

ДД.ММ.ГГГГ зафиксировано ухудшение состояния в виде появления заторможенности, нарастания синдрома интоксикации (лихорадка до 39°С).

В связи с появлением признака декомпенсации витальной функции (функционирования центральной нервной системы), вызван врач-реаниматолог и обоснованно осуществлен перевод в отделение реанимации (ОРиИТ) для дальнейшего наблюдения и лечения.

При переводе в ОРиИТ у ребенка отмечалось тяжелое состояние, обусловленное острым почечным повреждением на фоне геморрагического синдрома, с развитием полиорганной недостаточности. В связи с тяжелой нейтропенией (агранулоцитозом) обоснованно осуществлена коррекция антимикробной терапии назначением лекарственных препаратов из группы антибактериальных и противогрибкового (Меронем, Ванкомицин, Микамин). Продолжена инфузионная, антигистаминная, противовирусная терапия, с целью пассивной иммунокоррекции добавлены ВВИГ (пентаглобин, октагам), гемокомпонентная терапия; с целью замещения факторов свёртывания крови - одногруппная свежезамороженная плазма и Коагил для купирования желудочно-кишечного кровотечения, для купирования тяжелой постгеморрагической анемии с заместительной целью - эритроцитарная взвесь, посиндромная терапия.

В связи отсутствием стабилизации состояния в ОРиИТ продолжено проведение дифференциальной диагностики между гемофагоцитарным синдромом - в связи с лидирующим синдромом 3-х ростковой цитопении - и другими заболеваниями, которые могут проявляться схожей клинической симптоматикой (генерализацией вирусных инфекций (инфекционного мононуклеоза с токсико-аллергическим синдромом). В дифференциальной диагностике цитопении и синдрома системного воспалительного ответа, протекающего быстрым нарастанием полиорганной недостаточности, участвовали врачи: гематолог, нефролог, офтальмолог, невролог, хирург, оториноларинголог.

ДД.ММ.ГГГГ по результатам проведенного дообследования (обнаружение макрофагов в пунктате костного мозга), клинических данных, на основании признанных международных диагностических критериев (лихорадка 38,5°С более                7 дней, гепатоспленомегалия, цитопения в 3-х линиях, гипертриглицеридемия, гипофибриногенемия, повышение ферритина до экстремальных цифр более                 10 тыс. нг/мл, повышение AJIT, ACT, ЛДГ, билирубина), консилиумом врачей совместно с врачом-гематологом установлен верный заключительный клинический диагноз «Гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз».

Диагностика гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза в первые дни стационарного обследования в условиях ГБУЗ «ТДОКБ» была затруднена по объективным причинам: патогномоничные признаки, типичные только для гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза, отсутствуют, редкая частота встречаемости заболевания.

В связи с прогрессивным ухудшением состояния (нарастанием тяжести цитолиза, коагулопатии с развитием желудочно-кишечного кровотечения, стойкого характера патологической неврологической симптоматики) по жизненным показаниям лекарственная терапия верно усилена добавлением Дексаметазона, Этопозида в необходимых дозировках с целью попытки достижения ремиссии.

В период нахождения ФИО1 в ГУЗ «ТДОКБ» с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ ребенку согласно стандартам оказания медицинской помощи были проведены необходимые осмотры врачами, лабораторные исследования: клинические анализы крови (ДД.ММ.ГГГГ не выполнялся «по техническим причинам»), ДД.ММ.ГГГГ, ДД.ММ.ГГГГ, ДД.ММ.ГГГГ, ДД.ММ.ГГГГ, ДД.ММ.ГГГГ; биохимические анализы крови (ДД.ММ.ГГГГ, ДД.ММ.ГГГГ, ДД.ММ.ГГГГ, ДД.ММ.ГГГГ); анализ на маркёры оппортунистических инфекций, ПЦР крови на ВПГ, ЦМВ и ЭБВ ДД.ММ.ГГГГ;

ИФА методом (ЭБВ, ВПГ) ДД.ММ.ГГГГ; коагулогические тесты ДД.ММ.ГГГГ, ДД.ММ.ГГГГ, ДД.ММ.ГГГГ, (АЧТВ, ПТИ, МНО, ТВ, ПТ, фибриноген, д-димер, АТ-3, протеин С); КЩС ДД.ММ.ГГГГ, исследование сывороточных иммуноглобулинов ДД.ММ.ГГГГ, ДД.ММ.ГГГГ, ПКТ-тест ДД.ММ.ГГГГ; клинические анализы мочи (ДД.ММ.ГГГГ, ДД.ММ.ГГГГ, ДД.ММ.ГГГГ); исследование кала; ДД.ММ.ГГГГ выполнена спинно-мозговая пункция, ДД.ММ.ГГГГ - миелограмма; УЗИ почек, мочевыводящей системы, забрюшинного пространства и органов брюшной полости ДД.ММ.ГГГГ, ДД.ММ.ГГГГ, ЭХО-кг ДД.ММ.ГГГГ, рентгенография органов грудной клетки в 2-х проекциях ДД.ММ.ГГГГ, ДД.ММ.ГГГГ, ДД.ММ.ГГГГ; МР-ангиография сосудов головного мозга ДД.ММ.ГГГГ, МРТ головного мозга ДД.ММ.ГГГГ, РКТ органов брюшной полости без- и с контрастным усилением ДД.ММ.ГГГГ

Лечение в условиях инфекционного отделения многопрофильной ГБУЗ «ТДОКБ» проводилось обоснованное: ФИО1 был установлен периферический венозный катетер, регулярно оценивалось состояние, пациент получал посиндромную терапию в соответствии с установленным диагнозом, которая включала дезинтоксикационную, инфузионную, противовирусную, антимикробную терапию, в связи с персистирующим течением инфекционного вирусного заболевания, в связи с «упорным» кожным синдромом обоснованно получал противовоспалительную (Преднизолон), системную антигистаминную терапию, которые корректировались в динамике в соответствии с клиническими проявлениями болезни и результатами лабораторных исследований.

Несмотря на проводимую адекватную посиндромную интенсивную терапию и подключение иммуносупрессивной терапии в условиях ОРиИТ, состояние                 ФИО1 оставалось тяжелым, продолжало прогрессивно ухудшаться с развитием полиорганной недостаточности, прогрессирование которой ДД.ММ.ГГГГ в 09 час. 05 мин. привело к остановке сердечной деятельности по типу асистолии, что потребовало проведения реанимационных мероприятий.

Реанимационные мероприятия ФИО1 были начаты незамедлительно, проведены в полном объеме, в связи с неэффективностью прекращены в                              09 час. 35 мин., констатирована биологическая смерть. Проведенная интенсивная терапия, включавшая реанимационные мероприятия, оказана в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи на этапе нахождения в ОРиИТ.

Анализ предоставленной медицинской документации выявил следующие дефекты диагностики при оказании ФИО1 медицинской помощи в                          ГУЗ «ТДОКБ»:

в протоколе осмотра ФИО1 врачом приемного покоя имеется запись о своевременном направлении на анализ крови и мочи, однако бланки результатов указанных анализов в карте отсутствуют. В возражении на исковое заявление указано, что «общий анализ мочи и общий анализ крови не были выполнены по техническим причинам (общий анализ крови не проведен из-за образования сгустка, ОАМ не собран)». Вместе с тем, в связи с возникшими «техническими проблемами», следовало как можно быстрее выполнить своевременно назначенные общие анализы крови и мочи;

обследование с целью определения этиологии заболевания (анализы крови методом ПЦР на ДНК герпесвирусов, к которым относится и ЭБВ, и методом ИФА на IgM, IgG к герпесвирусам) проведено несвоевременно (на 8 сутки госпитализации);

в дневниковых записях дежурного врача отсутствует интерпретация полученных результатов лабораторного обследования (гематологических показателей, которые часто встречаются при тяжелых вирусных инфекциях в виде гемопатии (цитопения 1, 2-х, 3-х ростковая), которая требовала консультации врача-гематолога                                 ДД.ММ.ГГГГ - ДД.ММ.ГГГГ, когда ребенок вновь залихорадил и его состояние ухудшилось);

не выполнено HLA-типирование пациента и его семьи, входящее в комплекс минимальных обязательных диагностических мероприятий гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза, исследование уровня растворимого рецептора к интерлейкину-2 (sCD25), исследование экспрессии перфорина, SAP, XIAP в НК и Т-клетках методом проточной цитометрии, исследование дегрануляции НК-клеток на основе экспрессии CD 107а на активированных НК- клетках.

Несмотря на проводимую своевременную многокомпонентную посиндромную терапию в необходимом и адекватном объеме, на фоне инфекционного мононуклеоза развился/манифестировал гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз с быстро прогрессирующим течением, что в данном клиническом случае не позволило предотвратить летальный исход.

Дефектов оказания медицинской помощи пациенту ФИО1, которые бы явились причиной данного прогрессирования и наступления неблагоприятного исхода, не установлено. Выявленные диагностические дефекты не повлияли на дальнейшую отрицательную динамику в состоянии ребенка.

При проведении патологоанатомического исследования предоставленных гистологических препаратов от трупа ФИО1 обнаружены признаки иммунодефицитного состояния: гиподисплазия тимуса с преждевременным жировым метаморфозом, резким уменьшением количества лимфоцитов, редукция фолликулов селезенки.

Смерть ФИО1 наступила от гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза, осложнившегося синдромом полиорганной недостаточности и ДВС-синдромом на фоне иммунодефицитного состояния.

Причинно-следственная связь между наступлением смерти ФИО1 и действиями (бездействием) врачей ГУЗ «ТДОКБ» отсутствует.

По данным предоставленной медицинской документации у ФИО1 на дату смерти имела место Эпштейн-Барр вирусная инфекция.

Гемограмма ФИО1 от ДД.ММ.ГГГГ (WBC 2,6х109/L; RBC 4,40х1012/L; HGB 96/L: HCT 0,313; MCV 71; MCH 21,9; MCHC 309 G/L; RDW 16,7%; PLT 110х109/L (В MA3KE); PLT 99*109/L; MPV 10,6H FL; NE 29,5RLL %; LY 43,1RH%; MO 25,2RHH %; EO 1,5R %; BA 0,7R %; NE 0,78RLLx109/JI; СОЭ 12 мм/ч; п/я 2%; с/я 36%; Лимф 49%; Моноц 2%; Эоз 2%; Баз 0%) могла соответствовать течению Эпштейн-Барр вирусной инфекции.

Однозначно трактовать результаты гемограммы от ДД.ММ.ГГГГ как проявления гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза невозможно, на основании данного анализа можно лишь было заподозрить это заболевание. С целью верификации диагноза необходимо было проведение указанного дообследования в соответствии с клиническими рекомендациями 2014 года. Показатели гемограммы находятся в постоянной динамике, тем более на фоне Эпштейн-Барр вирусной инфекции, поэтому ответить однозначно на вопрос о том, насколько «могли были бы быть выражены отличия» в них через двое суток, не представляется возможным.

В основе гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза лежит нарушение регуляции иммунного ответа, приводящее к аномальной активации цитотоксических                          Т-лимфоцитов и моноцитов/макрофагов, их аккумуляции в пораженных органах и развитию системного воспалительного синдрома (SIRS-синдром). В связи с этим отмечается симптоматика, отражающая гиперактивацию иммунной системы и мультиорганное воспалительное повреждение. Триггером клинической манифестации заболевания являются банальные инфекции (особенно герпес-вирусные). При наличии высокой концентрации ДНК вируса Эпштейн-Барр в крови развивается вторичный гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз. Вирус Эпштейн-Барр относится к возбудителям, достоверно связанным с возникновением и развитием вторичного гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза. Вирус Эпштейн-Барр был верифицирован при проведении лабораторной диагностики ФИО1 в ГУЗ «ТДОКБ».

По причине возникновения гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз (ГЛГ) подразделяют на две формы: первичный (наследственный, семейный) гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз и вторичный (приобретенный) гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз.

Первичный ГЛГ относится к заболеваниям с аутосомно-рецессивным типом наследования. Причиной его возникновения является гомозиготная или сложная компаундгетерозиготная мутация. Для проявления заболевания патогенная мутация должна быть унаследована от обоих родителей. В близкородственных браках увеличивается риск рождения детей с наследственными заболеваниями. Заболеваемость составляет 1 на 50 000 новорожденных в год. В настоящее время выявлены 5 генетических локусов, ассоциированных с развитием семейного ГЛГ. Для четырех локусов идентифицированы причинные гены (PRF1, UNC13D, STX11, STXBP2).

Возникновение вторичного ГЛГ может быть связано с инфекциями (вирусом Эпштейн-Барр (имевшимся у ФИО1), цитомегаловирусом, аденовирусом, парвовирусом и др.), онкологическими заболеваниями (лейкемиями, лимфомами), иммунными нарушениями (системной красной волчанкой, ревматоидным артритом, узелковым полиартериитом, саркоидозом, прогрессирующей системной склеродермией, синдромом Шегрена, болезнью Кавасаки) и может развиваться у реципиентов, которые перенесли пересадку почек или печени.

Для выявления истинной причины возникновения гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза необходимы результаты молекулярно-генетических исследований. Поскольку генетическое тестирование в рассматриваемом случае заболевания ребенка ФИО1 не проводилось, установить «причину возникновения» и характер гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза (первичный или вторичный), а также ответить на вопрос «явился ли причиной возникновения первичного гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза у ребенка ФИО1 близкородственный брак родителей» не представляется возможным.

Вопрос о предотвратимости наступления летального исхода является прогностическим: не относится к компетенции судебно-медицинской экспертизы. Все пациенты с подозрением на первичный гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз должны получить комбинированную иммуносупрессивную химиотерапию дексаметазоном. это позидом и циклоспорином А с целью контроля системного воспаления и предотвращения необратимых повреждений органов, в первую очередь центральной нервной системы. Всем пациентам с доказанным первичным гемофагоцитарным лимфогистиоцитозом показано выполнение аллогенной трансплантации кроветворных стволовых клеток.

Единого подхода к терапии вторичных гемофагоцитарных синдромов нет в связи с гетерогенностью этой группы. Общая тактика заключается в комбинации этиотропной терапии и иммуносупрессивной/иммуномодулирующей терапии, интенсивность которой должна варьировать в зависимости от клинической ситуации.

В данном случае имело место молниеносное течение гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза, оставлявшее мало шансов на благоприятный исход. Темп развития клинической симптоматики у ФИО1, крайняя тяжесть состояния ребенка свидетельствовали о неблагоприятном прогнозе для его жизни.

Доказательств обратного, как того требуют положения ст. 56 ГПК РФ, ответчиком суду не представлено.

При таких обстоятельствах, правильно руководствуясь вышеуказанными нормами материального права, суд пришел к правильному выводу о частичном удовлетворении исковых требований Х.Р.С. и Х.Н.Б., обоснованно исходя из того, что, несмотря на отсутствие прямой причинно-следственной связи между лечением и летальным исходом ФИО1, допущенные ответчиком дефекты оказания ему медицинской помощи снижали возможность медицинских работников принять более своевременные меры к установлению диагноза и, тем самым, отсрочить временную вероятность наступления смерти ребенка.

Определяя размер компенсации морального вреда, подлежащего взысканию в пользу истцов, суд с учетом фактических обстоятельств по делу, степени вины причинителя вреда, а также требований разумности и справедливости, правильно взыскал в пользу каждого из них по 150 000 руб.

Выводы суда подробно мотивированы в постановленном по делу решении, судебная коллегия находит их правильными.

Таким образом, полно и правильно установив обстоятельства, имеющие значение для дела, проанализировав собранные и исследованные в судебном заседании доказательства и дав им надлежащую правовую оценку по правилам ст. 67 ГПК РФ, в соответствии с требованиями норм материального и процессуального права, суд постановил законное и обоснованное решение. Оснований для его отмены судебная коллегия не усматривает.

Доводы апелляционной жалобы ГУЗ «ТДОКБ» о том, что оснований для взыскания компенсации морального вреда не имеется, так как отсутствует прямая причинно-следственная связь между действием (бездействием) ответчика и смертью ФИО1, судебная коллегия считает несостоятельными, поскольку судом установлены дефекты оказания медицинской помощи ФИО1, что свидетельствует о некачественном оказании медицинской помощи.

Руководствуясь ч. 1 ст. 327.1, ст. 328 ГПК РФ, судебная коллегия

определила:

    ░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░░░░ ░. ░░░░ ░░ 25 ░░░░░░░ 2021 ░░░░ ░░░░░░░░ ░░░ ░░░░░░░░░, ░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░ ░░░ «░░░░░░░░ ░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░» - ░░░ ░░░░░░░░░░░░░░.

    ░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░

    ░░░░░

    ░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░ 04 ░░░ 2022 ░░░░.