Решение от 12.03.2018 по делу № 2-16/2018 от 28.06.2017

Дело № 2-16/2018

РЕШЕНИЕ

Именем Российской Федерации

г. Якутск                         12 марта 2018 года

Якутский городской суд Республики Саха (Якутия) в составе председательствующего судьи Ефимовой Л.А., единолично, при секретаре Егоровой Н.А., рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску прокурора города Якутска в интересах Слепцовой Александры Алексеевны к ГАУ РС(Я) «Медицинский центр г. Якутска» о компенсации морального вреда, в связи с оказанием некачественной медицинской помощи,

УСТАНОВИЛ:

Прокурор города Якутска в интересах Слепцовой А.А. обратился в суд с указанным иском к ответчику, мотивируя тем, что в результате некачественного оказания медицинской помощи, супругу истицы Слепцовой А.А. – А., нарушено право пациента на оказание качественной и доступной медицинской помощи, что повлекло наступлению смерти Слепцова А.И., тем самым истица испытывает боль и нравственные страдания. Просили взыскать с ответчика в пользу Слепцовой А.А. в счет компенсации морального вреда 5 000 000 рублей.

В судебном заседании помощник прокурора города Якутска Маркова Д.Р., истица Слепцова А.А. исковые требования поддержали, просили удовлетворить по доводам, изложенным в исковом заявлении.

Представитель ответчика ГАУ РС(Я) «Медицинский центр г. Якутска» по доверенности Гапелик Б.Б. иск не признал, считает, что причинно-следственной связи между действиями медицинских работников и ненадлежащим оказанием медицинской помощи не имеется, просил в удовлетворении отказать по доводам, изложенным в отзыве на исковое заявление.

Третьи лица Ядрихинская М.Н., Тимофеева М.В., Павлова Л.С., Шайфутдинова М.Ш. в суд не явились, извещены надлежащим образом, от Ядрихинской М.Н., Павловой Л.С. потупило заявление о несогласии с заявленными требованиями и не желании участвовать в судебных заседаниях, представитель третьих лиц по ордеру Тимофеев В.Л. направил ходатайство о рассмотрении дела без его участия с указанием о несогласии с иском, Тимофеева М.В., Шайфутдинова М.Ш. ходатайств, возражений не направили, в связи с чем, суд рассмотрел дело без участия третьих лиц на основании ст.167 ГПК РФ.

Указанные в иске прокурора г.Якутска в интересах Слепцовой А.А. как третьи лица – Управление Росздравнадзора по Республике Саха (Якутия) и ООО «РГС-Медицина»-«Росгосстрах Саха(Якутия)-Медицина» в судебное заседание своих представителей не направили, надлежащим образом извещены о времени и месте судебного заседания, однако сведений о причинах неявки, заявлений, ходатайств не представили, в связи с чем, суд руководствуясь п.3 ст.167 ГПК РФ, рассмотрел дело без их участия.

Суд, заслушав стороны, изучив материалы дела, приходит к следующему.

Статьей 41 Конституции Российской Федерации каждому гарантировано право на охрану здоровья и медицинскую помощь.

Статьей 25 Всеобщей декларации прав человека и ст. 12 Международного пакта об экономических, социальных и культурных правах, а также ст. 2 Протокола N 1 от 20 марта 1952 г. к Европейской конвенции о защите прав человека и основных свобод признается право каждого человека на охрану здоровья и медицинскую помощь.

Статья 12 ГК РФ в качестве одного из способов защиты гражданских прав предусматривает возможность потерпевшей стороны требовать компенсации морального вреда.

Пунктом 1 статьи 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) установлено, что вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.

Если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину другие нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд в соответствии со ст. 151 ГК РФ может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда.

Статьей 98 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" также предусмотрено, что медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи. Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации.

На основании ст. ст. 151, 1099 - 1101 ГК РФ возмещение морального вреда предусмотрено в случае причинения гражданину физических или нравственных страданий, то есть, в случае нарушения его личных неимущественных прав.

По общему правилу, для наступления ответственности необходимо наличие состава (совокупности условий) правонарушения, включающего: наступление вреда, противоправность поведения причинителя вреда, причинную связь между неправомерными действиями и наступившими последствиями и вину причинителя вреда.

При этом, установленные статьей 1064 ГК РФ общие основания ответственности за причинение вреда предполагают, что доказательства отсутствия его вины должен представить сам ответчик, в то время, как потерпевший представляет доказательства, подтверждающие факт причинения вреда, размер причиненного вреда, а также доказательства того, что ответчик является причинителем вреда или лицом, в силу закона обязанным возместить вред.

Установленная указанной нормой презумпция вины причинителя вреда предполагает, что доказательства отсутствия его вины должен представить сам ответчик. Потерпевший представляет доказательства, подтверждающие факт увечья или иного повреждения здоровья, размер причиненного вреда, а также доказательства того, что ответчик является причинителем вреда или лицом, в силу закона обязанным возместить вред (пункт 11 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 26 января 2010 г. N 1 "О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина").

В соответствии с п. 1 ст. 1068 Гражданского кодекса Российской Федерации юридическое лицо либо гражданин возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей.

Из Акта внеплановой документарной проверки № от ____.2017 следует, что А., ____ г.р., проживал по адресу ____, м.р. ___. В 2016 году первичное обращение - ____ к врачу терапевту с жалобами на боли в грудном отделе позвоночника, диагноз: ___, люмбоишиалгия, назначено ФЛГ, лечение. В амбулаторной карте имеются акты приема использованных ампул от ____2016, ____.2016, ____2016 за подписью зав. терапевтическим отделением Березовской М.С. - ____.2016 г. констатирована биологическая смерть. В протоколе врачебной комиссии Медцентра г. Якутск № от ____.2016    не дана должная оценка факту недоступности услуг врача невролога, рентгенологического исследования на бесплатной основе для прикрепленного пациента, неправомерному требованию о сдаче пустых ампул использованных наркотических обезболивающих препаратов. Пациент А. за весь период амбулаторного лечения (до стационарного лечения в РБ № 2 - ЦЭМП) не представлен на врачебную комиссию с целью определения дальнейшей тактики лечения и обследования при отсутствии положительного эффекта от проводимого лечения (не представлены протоколы врачебной комиссии в медицинской карте амбулаторного, не проводилась оценка качества и обоснованности лечебно-диагностических мероприятий). В ходе проверки выявлены нарушения: 1. Пациент с повышенными цифрами АД не взят на диспансерный учет, (нарушение приказа М3 РФ от 21 декабря 2012 г. № 1344н «Об утверждении Порядка проведения диспансерного наблюдения») «Об утверждении Порядка проведения диспансерного наблюдения». 2. Не проведен повторный просмотр флюорограммы за ____2016 (в карте профилактических флюорографических обследований (форма №) - нет подписи врача-рентгенолога в графе за ____.2016, графа «заключение по флюорограмме» не заполнена. 3. Участковыми терапевтами, заведующим терапевтическим отделением не организовано квалифицированное обследование больного в соответствии с должностными обязанностями: пациенту с явлениями ___ и выраженным болевым синдромом своевременно не обеспечен осмотр невролога, травматолога, своевременно не проведена рентгенография позвоночника (произведена через ___ дней от начала лечения), МРТ или КТ позвоночника не проведены, тем самым допущено нарушение клинических рекомендаций ___ (утв. на заседании Президиума АТОР ____.2014. г. Москва), также разделов VI, VIII Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Республике Саха (Якутия) на 2016 год (утв. Постановлением Правительства РС(Я) № 6 от 15.01.2016) в части необеспечения осмотра невролога, травматолога, не проведения МРТ или КТ исследования позвоночника, при проведении рентгенографии позвоночника на платной основе в амбулаторной карте не приложена копия договора о предоставлении медицинских услуг за плату, не внесена соответствующая запись. 4. В нарушение п.4.6; 4.10 Приказа М3 СР РФ № 502н от 05.05.2012 г. «Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации»: больной не представлен на врачебную комиссии с целью определения дальнейшей тактики лечения и обследования (с участием заместителя главного врача по медицинской части) при отсутствии положительного эффекта от проводимого лечения (не представлены протоколы врачебной комиссии в медицинских картах амбулаторного и стационарного больного, не проводилась оценка качества и обоснованности лечебно-диагностических мероприятий). 5. При назначении и проведении обезболивающей терапии с использованием наркотических препаратов в нарушение требований приказа М3 РФ от ____ 2016 г. № «Об утверждении порядка приема неиспользованных наркотических средств от родственников умерших больных», медработники МЦ г. Якутск требовали и принимали пустые ампулы от использованных ___, (в амбулаторной карте имеются акты приема использованных ампул от ____.2016, ____.2016, ____.2016 за подписью зав. терапевтическим отделением Березовской М.С.).

В ходе проверки выявлены нарушения обязательных требований федерального законодательства: - ч. 2 ст. 18, ч. 1. ст. 19, ч. 2 ст. 70,ш. 2 ст. 73 Федерального закона от 21.11.2011 г. №323 - ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»; - разделы VI, VIII Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Республике Саха (Якутия) на 2016 год (утв. Постановлением Правительства РС(Я) № 6 от 15.01.2016); - приказ М3 РФ от 15 января 2016 г. № 23н «Об утверждении порядка приема неиспользованных наркотических средств от родственников умерших больных»; -"п.4.6, 4.10 приказа М3 СР РФ от 05.05.2012 № 502н «Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации»: в части недостаточного контроля Врачебной комиссии за проведением лечебно-диагностических мероприятий в ГАУ РС(Я) «Медицинский центр г. Якутск»; - приказ М3 РФ от 21 декабря 2012 г. № 1344н; - Методические указания Минздравмедпрома РФ и Госкомсанэпиднадзора РФ от 22 февраля 1996 г, № 95/42 «Организация дифференцированного флюорографического обследования населения с целью выявления заболеваний органов грудной полости». Выводы: В ГАУ РС(Я) «Медицинский центр г. Якутск» пациенту А. оказана некачественная медицинская помощь (лечащими врачами диагностические мероприятии не проведены в полном объеме в соответствии с клиническими рекомендациями, не созван консилиум врачей, больной не представлен на врачебную комиссию с целью определения дальнейшей тактики обследования и лечения), что повлекло за собой несвоевременную диагностику злокачественного новообразования. Таким образом, в ГАУ РС(Я) «Медицинский центр г. Якутск» допущено нарушение права на оказание доступной и качественной медицинской помощи А. (ч. 2 ст. 18, ч. 1. ст. 19 Федерального закона от 21.11.2011г. № 323 - ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

В соответствии с ч. 2 ст. 79 ГПК РФ при возникновении в процессе рассмотрения дела вопросов, требующих специальных знаний в различных областях науки, техники, искусства, ремесла, суд назначает экспертизу. Проведение экспертизы может быть поручено судебно-экспертному учреждению, конкретному эксперту или нескольким экспертам.

В соответствии со ст. 82 ГПК РФ комплексная экспертиза назначается судом, если установление обстоятельств по делу требует одновременного проведения исследований с использованием различных областей знания или с использованием различных научных направлений в пределах одной области знания.

Определением суда от ____.2017 по ходатайству истцовой стороны была назначена комиссионная судебно-медицинская экспертиза с привлечением, в случае необходимости, врачей клинического профиля, не работающих в ГБУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы» г.Санкт-Петербурга, в связи с имеющимися разногласиями по вопросам качества оказания медицинской помощи, а также установлением причинно-следственной связи между действиями врачей и смертью супруга истицы Слепцовой А.А. – Слепцова А.И., с поручением его проведения ГБУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы» г.Санкт-Петербурга.

Согласно заключению экспертизы № ГБУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы» г.Санкт-Петербурга, произведенной с ____.2017 по ____.2017, на поставленные судом вопросы эксперты дали следующие ответы:

Вопрос 7: Какое заболевание явилось причиной смерти А.?

Ответ: Согласно данным представленной медицинской документации и материалов дела, с учетом проведенного судебно-рентгенологического исследования, причиной смерти пациента следует считать ___ (которое было диагностировано у пациента при жизни) - ___ (___ сегмент) с левосторонним ___ и наличием ___ в ___ и множественных ___, ___, ___, ___, ___ с патологическим переломом ___-го ___. Это подтверждается данными судебно-рентгенологического исследования, а также диагностированием новообразования при жизни пациента.

Вопрос 4: Что явилось причиной неправильного установления диагноза А. в ГАУ РС(Я) «Медицинский центр г. Якутска»?

Ответ: Определение причины «неправильного установления диагноза у А.» выходит за пределы компетенции судебно-медицинской комиссии.

Вопросы 8. Какое ___ заболевание имелось у А., каковы его клинические проявления? Существуют ли сложности при его диагностировании? Какова статистика выявления такого заболевания на ранних стадиях? 16. Являлось ли имевшееся у А. онкологическое заболевание хроническим, длительно протекающим процессом или острым осложнением и на какой стадии возможно было его обнаружить?

Ответ: У А. имелось ___, что подтверждается данными судебно-рентгенологического исследования: ___ (___ сегмент) с ___ и наличием ___ в ___ и множественных ___, ___, ___, ___, ___ с патологическим переломом ___.

Локализация ___, имевшейся у А. в ___ сегменте нижней доли левого легкого (согласно судебно-рентгенологическим данным), затрудняла ее диагностику (сложность при диагностировании) по рентгенограммам грудной клетки в прямой проекции, так как данная область перекрывается ___ и куполом ___. Кроме того, позднее обращение самого пациента за медицинской помощью (по данным записи онколога от ____.2016 - «...считает себя больным в течение ___ года, когда стал замечать слабость, потливость. К врачам не обращался...») также усложняло своевременную диагностику основного заболевания. При этом, в записях врача хирурга, осматривавшего А. в 2015 г., данные жалобы отмечены не были.

По данным специальной литературы, ___ долгое время развивается без клинических симптомов, и, как правило, болезнь диагностируют довольно поздно. Первые признаки обычно обнаруживают при появлении ___ я на рядом расположенные структуры и органы или прорастаний их. Наиболее характерными симптомами ___ считают ___ и ___. Прорастание ___ сопровождается ___ и ___, хотя эти симптомы в отличие от ___ не считают ранними. Часто беспокоят признаки общего воздействия ___ на организм: слабость, повышение температуры тела, быстрая утомляемость, снижение трудоспособности и др.

Часть вопроса о статистических данных «выявления такого заболевания на ранних стадиях» является теоретической и выходит за пределы компетенции экспертной комиссии.

Понятия «хроническое» и «острое» заболевание по отношению к ___ неприменимы. Обширное метастазирование свидетельствует о достаточно длительном периоде развития ___ и, безусловно, является его осложнением. Раннее обнаружение заболевания неразрывно связано с глубоким анализом клинической симптоматики (независимо от того, какой специалист осматривал пациента первым).

Анализ болевого синдрома с локализацией в ___, ___ и ___ мог быть проведен и терапевтом, и неврологом, и хирургом.

Достоверно высказаться, на какой стадии была возможна диагностика имевшегося заболевания, конкретно у А., по представленным данным не представляется возможным.

Вопрос 3: Правильно и своевременно ли был выставлен диагноз А. в ГА У РС(Я) «Медицинский центр г. Якутска»?

Ответ: Впервые правильный диагноз основного заболевания ___, был выставлен А. в ГАУ РС(Я) «Медицинский центр г. Якутска», после госпитализации в «Республиканскую больницу №2» в ____ 2016 г. До этого времени диагноз онкологического заболевания в ГАУ РС(Я) «Медицинский центр г. Якутска» не устанавливался.

Установленные А. диагнозы, начиная с ____.2016 по ____.2016 (день госпитализации в стационар) «___, ___, ___, ___; ___; ___. ___» не отражали объективного состояния пациента, содержали только симптомы и синдромы, и отражали отдельные клинические проявления основного заболевания (___), которое не было диагностировано. То есть данные диагнозы нельзя признать правильными. Наличие жалоб на боли, отмеченные у А. в период с ____.2016 по ____.2016, которые могут являться проявлением указанных выше диагнозов, в действительности являлись симптомами ___.

Вопросы:

1. Правильно ли и своевременно ли были произведены обследование, диагностика и лечение пациента А. в ГАУ РС(Я) «Медицинский центр г. Якутска»? Если нет, то, какие неблагоприятные последствия это вызвало?

2. Если обследование умершего А. в ГАУ РС(Я) «Медицинский центр г. Якутска» проведено не полно, какие обследования не были проведены в отношении А.?

5. Была ли допущена врачебная ошибка при оказании медицинской услуги А.? Какие недостатки и упущения имеются в действиях врачей Ядрихинской М.Н., Тимофеевой М.В., Павловой Л. С.?

Ответ: Оказанную А. медицинскую помощь, следует разделит условно на два этапа: до выявления основного заболевания и после выявления. Обследование, диагностика и лечение пациента А. в ГАУ РС(Я) «Медицинский центр г. Якутска» на первом этапе оказания медицинской помощи были проведены неверно, что подтверждается выявленными дефектами оказания медицинских услуг («врачебная ошибка»):

Медицинской документации:

-    в карте профилактических флюорографических обследований отсутствует подпись врача при рентгенографии от ____.2016.

Лечения:

-    необоснованно назначение (не было обосновано данными осмотра, обследования и диагнозом) антиоксидантного препарата мексидол и ноотропного препарата пирацетам, а также необоснованно назначен ксефокам (вместе с препаратом с аналогичным действием (____.2016 диклофенак не отменен, ксефокам назначен);

-    назначение с запозданием кетонала и диклофенака (местное применение) ____.2016.

Диагностики:

-    при рентгенографии органов грудной полости от ____.2016, не выявлен перелом ___ ребра (согласно судебно-рентгенологическому исследованию, нарушение целостности ___ ребра по задней подмышечной линии со смещением отломков), а также не выявлено отсутствие изображения передних отрезков левых ___ ребер (согласно судебно-рентгенологическому исследованию). Выявленные признаки должны были обусловить проведение дальнейшего углубленного обследования А. с помощью компьютерной томографии, в связи с тем, что эти признаки являются в частности признаками ___;

-    при рентгенографии ___ от ____.2016 г., врачом рентгенологом, не выявлена имевшаяся деструкция ___-го ___ (выявленная при судебно-рентгенологическом исследовании);

-    неполно: собраны и описаны жалобы, анамнез и проведен осмотр А. При опросе и осмотре пациента терапевтом ____.2016 и ____.2016 неполно собраны и описаны жалобы (не указаны выраженность боли в позвоночнике, связь боли с движением, положением тела, физической нагрузкой), анамнез (не указаны длительность кашля, его частота, характер и количество мокроты; нет данных о вредных привычках (курение), профессионального и страхового анамнеза, наследственного анамнеза, данных о перенесенных и хронических заболеваниях)-, проведен и описан объективный осмотр (нет данных об объеме движений в позвоночнике, нет данных о перкуссии грудной клетки);

-    при установленном ____.2016 г. диагнозе «___, ___» рентгенография ___ была назначена лишь ____.2016, при определении диагноза - «___, ___»;

-    пациент несвоевременно направлен к неврологу при установлении диагноза «___, ___». Указанный диагноз был определен у А. ____2016, а рекомендация об обращении к неврологу была дана лишь ____.2016, после проведенной рентгенографии с выявлением признаков «застарелого перелома». Данная рекомендация должна была быть дана ____.2016;

-    пациент не направлен на обследование к травматологу, после установления диагноза «застарелого компрессионного перелома тела ___ грудного позвонка» (по рентгенографии ____.2016) при консультации ____.2016;

-    не назначены клинические анализы (общий анализ, крови, мочи, биохимический анализ крови назначены ____.2016, то есть через месяц после первичного обращения при первичном обращении к терапевту ____.2016.

-    в течение более месяца не распознано основное заболевание на фоне прогрессирующих жалоб и отсутствия положительного эффекта от назначенной терапии.

Кроме того, ____.2016 А. был определен сопутствующий диагноз «___». Данный диагноз не связан с основным заболеванием - ___. В соответствии со стандартом медицинской помощи больным с ___ (утвержденным Приказом Министерства здравоохранения и социального развития рф № 239 от 22 ноября 2004 г) пациенту было показано выполнение: сбор анамнеза и жалоб при сосудистой патологии; визуальное исследование при сосудистой патологии; пальпация, перкуссия при сосудистой патологии; регистрация электрокардиограммы (с расшифровкой и интерпретацией); исследование уровня глюкозы в крови; ультразвуковая допплерография артерий, чего выполнено не было.    

Указанные дефекты оказания медицинских услуг (на фоне прогрессирующих жалоб и отсутствия положительного эффекта от назначенной терапии), не позволили распознать основное заболевание в течении более месяца. То есть диагноз новообразования заподозрен не был, что в свою очередь повлекло неблагоприятное последствие - несвоевременное начало оказания медицинской помощи по профилю онкология.

Медицинская оценка действий (или бездействий) медицинских работников изложены в вышеприведённых выводах в виде установления наличия дефектов оказания медицинской помощи. Оценка правовой составляющей действий и бездействий медицинских работников, в том числе установления их персональной ответственности (Ф.И.О.), выходит за пределы компетенции судебно-медицинской экспертизы и является исключительной прерогативой судебно-следственных органов. За допущенные дефекты оказания медицинской помощи отвечают лечащие врачи, принимавшие участие в лечебно-диагностическом процессе пациента.

Установление объективной рентгенологической картины (выявлении перелома ___ ребра по задней подмышечной линии со смещением отломков, а также обнаружении отсутствия изображения передних отрезков левых ___ ребер) при исследовании органов грудной полости 26.04.2016, являлось показанием для проведения дальнейшего углубленного обследования, в том числе с применением компьютерной томографии для подтверждения (исключения) опухолевого процесса. То есть, обследование А. в ГАУ РС(Я) «Медицинский центр г. Якутска» было проведено не полно.

На втором этапе оказания медицинской помощи, каких-либо дефектов экспертная комиссия не усматривает.

Вопросы: 9. Какие стандарты и порядки нарушены врачами ГАУ РС(Я) «Медицинский центр г. Якутска» при лечении А.? Если имеются дефекты, то в чем они заключаются и привело ли оно к несвоевременному диагностированию злокачественного новообразования?

11. Соответствовало ли в данном случае тактика ведения пациента А. порядкам оказания медицинской помощи в ГАУ РС(Я) «Медицинский центр г. Якутска»?

19. Какие существуют стандарты и порядки по обнаружению (диагностированию) и лечению имевшегося у А. ___?

Ответ: В настоящее время, на территории РФ существуют «Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению больных раком легкого» (Общероссийский союз общественных объединений ассоциация онкологов России ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина», РАМН ФГБУ «Московский научно- исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена» Минздрава России).

Оценка оказания медицинской помощи ГАУ РС(Я) «Медицинский центр г. Якутска» в соответствии с указанными клиническими рекомендациями невозможна, в связи с тем, что их применение возможно при возникновении подозрения на наличие новообразование легкого у пациента. В представленной медицинской документации, в период ____-____ 2016 г. у врачей ГАУ РС(Я) «Медицинский центр г. Якутска» предположений о наличии ___ у А. не содержится.

В настоящее время, на территории Российской Федерации отсутствуют «стандарты и порядки» (оказания амбулаторной медицинской помощи, утвержденные Министерством Здравоохранения) при выставленных в ГАУ РС(Я) «МЦ г. Якутска» (начиная с ____.2016 г. до момента установления диагноза новообразования) А. диагнозах («___, ___, ___, ___; ___; ___. ___; ___).

В тоже время, ____.2016 А. был определен сопутствующий диагноз «___». Данный диагноз не связан с основным заболеванием - ___. В соответствии со стандартом медицинской помощи больным с ___ (утвержденным Приказом Министерства здравоохранения, и социального развития рф № 239 от 22 ноября 2004 г) пациенту было показано выполнение: сбора анамнеза и жалоб при сосудистой патологии; визуальное исследование при сосудистой патологии; пальпация, перкуссия при сосудистой патологии; регистрация электрокардиограммы (с расшифровкой и интерпретацией); исследование уровня глюкозы в крови; ультразвуковая допплерография артерий, чего выполнено не было. Часть ответа на вопрос о дефектах медицинской помощи указан раньше (см. ответ на вопросы №1,2, 5).

Вопрос 12:

Ответ: Правильно ли назначались лекарственные препараты врачами ГАУ РС(Я) «Медицинский центр г. Якутска»? Если нет, то, как они повлияли на здоровье А.?

В ходе оказания медицинской помощи в ГАУ РС(Я) «Медицинский центр г. Якутска», начиная с ____2016 по ____.2016 (день госпитализации) А. были назначены:

-    корректор метаболизма костной и хрящевой ткани - хондролон;

-    антиагрегантный препарат - кардиомагнил;

-    гиполипидэмическое средство - аторис;

-    антиоксидантный препарат - мексидол;

-    ноотропный препарат - пирацетам;

-    противоязвенный препарат - Омез,

-    Витамин группы В - Мильгамма;

-    глюкокортикостероид - десаметазон;

-    миорелаксант центрального действия - мидокалм;

-    витамины В12

-    ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (кардиологический препарат) - энап.

При назначении медикаментозной терапии выявлены следующие недостатки:

-    антиоксидантный препарат - мексидол и ноотропный препарат - пирацетам, назначение которых не было обосновано данными осмотра, обследования и диагнозом.

-    нестероидный противовоспалительный препарат кетонал и диклофенак (местное применение) были назначены с запозданием ____.2016.

-    нестероидный противовоспалительный препарат - ксефокам был назначен необоснованно: вместе с препаратом с аналогичным действием (____.2016 г. диклофенак не отменен, ксефокам назначен).

Достоверно высказаться о каком-либо негативном влиянии указанных препаратов на здоровье (и течение основного ___) А.3 не представляется возможным. Перечисленные выше препараты, назначались лечащими врачами в соответствии с субъективным состоянием и установленными ему диагнозами.

Лекарственные средства, назначенные А. в ГАУ РС(Я) «Медицинский центр г. Якутска», в период после диагностики основного заболевания (новообразования легкого) в виде обезболивающих препаратов (трамадол, промедол), антибактериальных средств (цефтриаксон, нолицин), препарата железа (сорбифер), энтеросорбирующего средства (энтеросгель), анксиолитика (реланиум) и ингибитора АПФ (диротон) следует признать правильным.

Вопрос 10: На момент наблюдения, в каком из медицинских учреждений было возможно обнаружение онкологического заболевания?»

Ответ: Определить в каком из медицинских учреждений на момент наблюдения было возможно обнаружение онкологического заболевания, не представляется возможным, так как в распоряжении комиссии отсутствуют сведения о силах, средствах (в частности об оснащении ГАУ РС(Я) «Медицинский центр г. Якутска») и возможностях оказания медицинской помощи.

Вопрос 15: На какой стадии онкологического заболевания требовалось госпитализация больного А., и был ли А. своевременно госпитализирован?

Ответ: Как следует из общеонкологической практики, пациенты с такими заболеваниями госпитализируются на разных стадиях, в зависимости от этого отличаются цели госпитализации (радикальное, паллиативное или симптоматическое лечение). В связи с поздней диагностикой заболевания, у А., говорить о своевременности госпитализации некорректно.

Вопрос 17: На момент обращения в ГАУ РС(Я) «Медицинский центр г. Якутска» какова была продолжительность течения у А. ___ и какой стадии? Имелась ли тогда возможность его определить?

Ответ: Достоверно высказаться о продолжительности ___ у А. по имеющимся данным не представляется возможным. Заболевание А. выявлено в ____ 2016 г. с признаками генерализации и прогрессирования ___, что позволяет предположить его развитие в течение не менее чем полгода. Следовательно, при обращении пациента ____2016 заболевание уже находилось в стадии генерализации (наличие косвенных признаков, выявленных при судебно- рентгенологическом исследовании рентгенограммы органов грудной полости от ____2016). Наличие этих косвенных признаков, являлось основанием для проведения врачом углубленного обследования пациента с последующей диагностикой (с выявлением основного заболевания — ___).

Вопросы: 6. Имеется ли причинно - следственная связь между действиями врачей ГАУ РС(Я) «Медицинский центр г. Якутска» и смертью А.? 20. Имеется ли прямая причинно - следственная связь между недостатками и упущениями в действиях врачей Ядрихинской М.Ш., Тимофеевой М.В., Павловой Л С., Шайфутдиновой М.Ш. и наступлением неблагоприятного исхода?

Ответ: Между выявленным дефектом диагностики (не выявление основного заболевания - новообразования легкого) и наступлением неблагоприятного исхода имеется причинно- следственная связь, так как данный дефект негативно повлиял на наступление смерти пациента. Это подтверждается тем, что указанный дефект оказания медицинской помощи явился негативным фактором, не позволившим своевременно начать оказание специализированной медицинской помощи по профилю ___. Данная связь не носит прямой характер (прямая причинно-следственная связь отсутствует). Это подтверждается тем, что причиной смерти явилось прогрессирование индивидуально обусловленного ___ (___), а не указанный дефект медицинской помощи, который являлся неблагоприятным условием, не позволил добиться ремиссии патологического процесса, или уменьшить его степень выраженности.

В соответствии со ст. 70 ФЗ №323 от 21.11.2011 «Об основах охраны здоровья граждан в российской федерации» обязанности по лечению пациента возложены на лечащего врача. Оценка правовой составляющей действий и бездействий медицинских работников, в том числе установления их персональной ответственности (Ф.И.О.), выходит за пределы компетенции судебно-медицинской экспертизы и является исключительной прерогативой судебно-следственных органов.

Между выявленным дефектами оформления медицинской документации, а также лечения и наступлением неблагоприятного исхода причинно-следственная связь отсутствует, так как данные дефекты не послужили причиной (неблагоприятным условием), а также не оказали влияния на течение основного заболевания.

Вопрос 18: Причинен ли вред здоровью А. действиями врачей ГАУ РС(Я) «Медицинский центр г. Якутска»? Если да, то в какой степени и были ли они обратимы?

Ответ: В соответствии с п. 24 (приложение к Приказу Минздравсоцразвития России от 24.04.2008 г. №194н) «ухудшение состояния здоровья человека, вызванное характером и тяжестью.. . заболевания,.. .его возрастом, сопутствующей патологией и другими причинами» не рассматривается как причинение вреда здоровью.

В соответствии с методическими рекомендациями «Порядок проведения судебно- медицинской экспертизы и установления причинно-следственных связей по факту неоказания или ненадлежащего оказания медицинской помощи» (утвержденными директором ФГБУ «РЦСМЭ» М3 России от 29.09.2015 г.), при отсутствии причинной (прямой) связи недостатка оказания медицинской помощи с наступившим неблагоприятным исходом степень тяжести вреда, причиненного здоровью человека действием (бездействием) медицинского работника, не устанавливается.

Вопрос 13: Если в действиях врачей ГАУ РС(Я) «Медицинский центр г. Якутска» имели место нарушение правил оказания медицинской помощи, то можно ли было при оказании надлежащей медицинской помощи избежать ухудшения здоровья и наступления смерти А.?

Ответ: У А. на ____.2016 имелось злокачественное новообразование легкого, что подтверждается данными судебно-рентгенологического исследования - нарушение ___, а также отсутствие изображения передних ___. Кроме того, у пациента имелись жалобы на боли (начиная с ____.2016 и имеющие прогрессирующий характер), которые являлись проявлением болевого синдрома основного заболевания - ___, с метастазированием. Это в свою очередь свидетельствует о прогрессирующем и генерализованном течении основного заболевания.

Как следует из общеонкологической практики, само по себе злокачественное новообразование легкого является тяжелым заболеванием, имеющим неблагоприятный прогноз. Так, по данным специальной литературы известно, что у больных ___, даже при условии своевременного и полноценного проведения лечебных мероприятий, пятилетняя выживаемость составляет до ___% в ___ стадии, ___-___% во ___ стадии, не более ___% в стадии ___. Имевшиеся патологические изменения, при рентгенографии ___ ____.2016, а также жалобы свидетельствовали о далеко зашедшей стадии заболевания. Таким образом, даже при условии отсутствия дефектов оказания медицинской помощи (при оказании надлежащей медицинской помощи), вероятность благоприятного исхода (возможности избежать ухудшения здоровья и наступления смерти) была ничтожно мала.

Вопрос 14: Повлияло ли удлинения срока обследования на исход и прогноз онкологического заболевания? Связано ли ухудшение состояния здоровья А. с удлинением срока лечения?

Ответ: Экспертная комиссия считает, что в данном конкретном случае, под понятием «удлинения срока обследования» подразумевается дефект оказания медицинской помощи - не выявление основного заболевания, и позднее обращение самого пациента за медицинской помощью (согласно записи онколога от ____.2016: считает себя больным в течение ___ года, когда стал замечать слабость, потливость. К врачам не обращался. Выявленный дефект оказания медицинской помощи, а также позднее обращение пациента за медицинской помощью не позволили своевременно начать лечение основного онкологического заболевания. Основной же причиной ухудшения

состояния здоровья пациента является прогрессированием основного заболевания - ___. Отмеченное в вопросе ухудшение состояния здоровья пациента, не связано с «удлинением срока лечения», так как лечение основного заболевания в ГАУ РС(Я) «Медицинский центр г. Якутска» до диагностики ___ в «Республиканской больнице № 2» не проводилось.

Таким образом, факт ненадлежащего оказания медицинской помощи супругу истицы – А. суд находит установленным, поскольку из заключения экспертов ГБУ «Бюро судебно-медицинской экспертизы» г.Санкт-Петербург, следует, что врачами неполно собраны и описаны жалобы, анамнез и проведен осмотр А., при установленном ____.2016 г. диагнозе «___, ___» рентгенография ___ была назначена лишь ____.2016, при определении диагноза - «___, ___», пациент несвоевременно направлен к неврологу при установлении диагноза «___, ___», не назначены клинические анализы (общий анализ, крови, мочи, биохимический анализ крови назначены ____.2016, то есть через месяц после первичного обращения при первичном обращении к терапевту ____.2016, в течение более месяца не распознано основное заболевание на фоне прогрессирующих жалоб и отсутствия положительного эффекта от назначенной терапии.

Кроме того, ____.2016 А. был определен сопутствующий диагноз «___». Данный диагноз не связан с основным заболеванием - ___. В соответствии со стандартом медицинской помощи больным с ___ (утвержденным Приказом Министерства здравоохранения и социального развития рф № 239 от 22 ноября 2004 г) пациенту было показано выполнение: сбор анамнеза и жалоб при сосудистой патологии; визуальное исследование при сосудистой патологии; пальпация, перкуссия при сосудистой патологии; регистрация электрокардиограммы (с расшифровкой и интерпретацией); исследование уровня глюкозы в крови; ультразвуковая допплерография артерий, чего выполнено не было.    

Указанные дефекты оказания медицинских услуг (на фоне прогрессирующих жалоб и отсутствия положительного эффекта от назначенной терапии), не позволили распознать основное заболевание в течении более месяца. То есть диагноз новообразования заподозрен не был, что в свою очередь повлекло неблагоприятное последствие - несвоевременное начало оказания медицинской помощи по профилю онкология.

Согласно части первой статьи 67 ГПК Российской Федерации суд общей юрисдикции оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств.

Анализ собранных по делу доказательств свидетельствует о том, что в действиях медицинских работников ответчика супругу истицы – А. медицинскую помощь была оказана ненадлежащего качества, дефекты оказания медицинской помощи А. снижали эффективность лечебных мероприятий.

В силу п. 2 ч. 1 ст. 2 и ст. 18 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» каждый имеет право на охрану здоровья. Право на охрану здоровья обеспечивается охраной окружающей среды, созданием безопасных условий труда, благоприятных условий труда, быта, отдыха, воспитания и обучения граждан, производством и реализацией продуктов питания соответствующего качества, качественных, безопасных и доступных лекарственных препаратов, а также оказанием доступной и качественной медицинской помощью.

В соответствии с положениями ст. 4 названного Федерального закона основными принципами охраны здоровья являются, в том числе, соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья; доступность и качество медицинской помощи; недопустимость отказа в оказании медицинской помощи.

Статьей 19 указанного Федерального закона предусмотрено право каждого на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования. Пациент имеет право на выбор врача и выбор медицинской организации в соответствии с настоящим Федеральным законом; профилактику, диагностику, лечение, медицинскую реабилитацию в медицинских организациях в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям; получение консультаций врачей-специалистов; облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными методами и лекарственными препаратами; получение информации о своих правах и обязанностях, состоянии своего здоровья, выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья, возмещение вреда, причиненного здоровью, при оказании ему медицинской помощи.

Медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи (ч. 1 ст. 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Своевременное квалифицированное обследование и лечение пациента организует лечащий врач, который предоставляет информацию о состоянии его здоровья, по требованию пациента или его законного представителя приглашает для консультаций врачей-специалистов, при необходимости созывает консилиум врачей для целей, установленных ч. 4 ст. 47 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

Медицинская организация обязана оказывать гражданам медицинскую помощь в экстренной форме; организовывать и осуществлять медицинскую деятельность в соответствии с законодательными и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, в том числе порядками оказания медицинской помощи, и на основе стандартов медицинской помощи.

В соответствии с положениями ст. 98 указанного Федерального закона медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи.

Из анализа вышеуказанных правовых норм в их системной взаимосвязи, суд приходит к выводу о том, что ответственность за вред, причиненный в результате повреждения здоровья пациента, несет перед ним медицинское учреждение - в случае установлении его вины в причинении вреда здоровью пациента и без вины в случае оказания медицинской помощи ненадлежащим образом.

Статьей 2 указанного Федерального закона определено, что качество медицинской помощи - совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Таким образом, факт оказания медицинских услуг ненадлежащего качества, суд находит установленным.

Согласно статье 151 ГК РФ, если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину другие нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда.

При определении размеров компенсации морального вреда суд принимает во внимание степень вины нарушителя и иные заслуживающие внимания обстоятельства. Суд должен также учитывать степень физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями лица, которому причинен вред. Статьей 1101 Гражданского кодекса РФ установлено, что компенсация морального вреда осуществляется в денежной форме. Размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием возмещения вреда. При определении размера компенсации вреда должны учитываться требования разумности и справедливости.

Согласно п. 2 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 20 декабря 1994 года N 10 "Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального вреда" моральный вред, в частности, может заключаться в нравственных переживаниях в связи с утратой родственников, невозможностью продолжать активную общественную жизнь, потерей работы, раскрытием семейной, врачебной тайны, распространением не соответствующих действительности сведений, порочащих честь, достоинство или деловую репутацию гражданина, временным ограничением или лишением каких-либо прав, физической болью, связанной с причиненным увечьем, иным повреждением здоровья либо в связи с заболеванием, перенесенным в результате нравственных страданий и др.

С учетом того, что Слепцова А.А., как супруга больного А. безусловно страдала из-за продолжительной болезни мужа, испытывала нравственные переживания из-за ненадлежащего качества оказания медицинской услуги, суд, с учетом обстоятельств дела, принципа разумности и справедливости, степени нравственных страданий истицы, степени вины ответчика, полагает возможным взыскать с ответчика в пользу истицы в счет компенсации морального вреда 60 000 рублей.

Согласно абзацу 2 подпункта 3 пункта 1 статьи 333.19 Налогового кодекса Российской Федерации, при подаче искового заявления имущественного характера, не подлежащего оценке, а также искового заявления неимущественного характера государственная пошлина уплачивается для физических лиц в размере 300 рублей.

Из содержания пп. 3 п. 1 ст. 333.36 НК РФ, примененной судом при разрешении заявления, следует, что от уплаты государственной пошлины при обращении в суд освобождаются истцы по искам о возмещении вреда, причиненного увечьем или иным повреждением здоровья.

Статья 103 ГПК РФ определяет порядок возмещения судебных расходов, понесенных судом в связи с рассмотрением дела. Согласно части 1 приведенной нормы издержки, понесенные судом в связи с рассмотрением дела, и государственная пошлина, от уплаты которых истец был освобожден, взыскиваются с ответчика, не освобожденного от уплаты судебных расходов, пропорционально удовлетворенной части исковых требований. В этом случае взысканные суммы зачисляются в доход бюджета, за счет средств которого они были возмещены, а государственная пошлина - в соответствующий бюджет согласно нормативам отчислений, установленным бюджетным законодательством Российской Федерации. Соответственно, с ответчика в доход местного бюджета подлежит уплате государственная пошлина в размере 300 рублей.

На основании вышеизложенного, руководствуясь ст.ст.194-199 ГПК РФ, суд

РЕШИЛ:

░░░ ░░░░░░░░░ ░░░░░░ ░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░, ░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░.

░░░░░░░░ ░ ░░░ ░░ (░) «░░░░░░░░░░░ ░░░░░ ░. ░░░░░░░» ░ ░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░ ░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░ 60 000 ░░░░░░.

░░░░░░░░ ░ ░░░ ░░ (░) «░░░░░░░░░░░ ░░░░░ ░. ░░░░░░░» ░ ░░░░░ ░░░░░░░░ ░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░ ░ ░░░░░░░ 300 ░░░░░░.

░░░░░░░ ░░░░░ ░░░░ ░░░░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░ ░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░ (░░░░░░) ░ ░░░░░░░ ░░░░░░ ░░░░░░ ░░ ░░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░ ░░░░.

    ░░░░░ ░.░. ░░░░░░░