Решение по делу № 33-380/2016 от 13.01.2016

Дело № 33-380/2016

Докладчик – Сергеева И.В.

Судья – Ивлиева О.С.

АПЕЛЛЯЦИОННОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ

    Судебная коллегия по гражданским делам Владимирского областного суда в составе:

    председательствующего     Бочкарёва А.Е.

    судей     Сергеевой И.В., Писаревой З.В.

    при секретаре                Филинове Е.А.

    с участием прокурора            Куропаткина А.В.

    рассмотрела в открытом судебном заседании в городе Владимире 24 февраля 2016 года дело по апелляционной жалобе Романова Д.В. на решение Ковровского городского суда Владимирской области от 13 ноября 2015 года.

Заслушав доклад судьи Сергеевой И.В., объяснения Романова Д.В., его представителя Позднякова В.А., поддержавших доводы апелляционной жалобы, объяснения представителя ООО СК «ВТБ Страхование» Дорофеева Ю.В., полагавшего решение законным и обоснованным, заключение прокурора Куропаткина А.В., полагавшего решение суда подлежащим отмене, судебная коллегия

установила:

Романов Д.В. обратился в суд с иском к ООО СК «ВТБ Страхование» о взыскании страхового возмещения в размере **** руб., неустойки в размере **** руб., компенсации морального вреда в размере **** руб., штрафа в размере **** руб., расходов, понесенных за судебно-медицинское освидетельствование – **** руб.

В обоснование заявленных требований истец указал, что **** с Романовым Д.В. произошел несчастный случай- на скользком участке дороги в районе дома **** поскользнулся и упал, ударившись ****, получив ****. С полученной травмой находился на стационарном лечении в **** с **** по ****, и амбулаторном лечении с **** по ****, впоследствии проходил амбулаторное лечение в ООО МЦ **** с **** по ****.

Жизнь и здоровье истца, в том числе риск утраты временной трудоспособности, риск получения телесных повреждений (травм) застрахованы в ООО СК «ВТБ Страхование» по полису страхования от несчастных случаев и болезней № **** от **** Страховая сумма определена в **** руб.

**** года истец обратился к ответчику ООО «ВТБ Страхование» с заявлением о страховом случае, предоставив все необходимые документы для выплаты страхового возмещения. Однако, в выплате ему было отказано в связи с неподтверждением диагноза **** и ненадлежащим заверением листка нетрудоспособности.

До настоящего времени страховая выплата не произведена, требования истца, изложенные в претензиях, не удовлетворены, что является основанием для взыскания неустойки. Длительное уклонение ответчика от выполнения требований Романова Д.В. причинило истцу нравственные страдания, размер компенсации морального вреда оценивает в **** руб.

Истец Романов Д.В. уведомлялся о времени и месте рассмотрения дела надлежащим образом, в суд не явился, его представитель – Поздняков В.А. в судебном заседании поддержал заявленные требования по основаниям, изложенным в исковом заявлении.

Представитель ответчика ООО СК «ВТБ Страхование» - Меликов Т.Э. возражал против удовлетворения исковых требований Романова Д.В., полагая, что заключение судебно-медицинской экспертизы не подтверждает наступление страхового события в виде ****, а поскольку временная нетрудоспособность истца была вызвана именно диагностированием у него ****, то оснований для выплаты страхового возмещения не имеется.

Прокурор Одинцов А.С. полагал иск не подлежащим удовлетворению.

Решением Ковровского городского суда Владимирской области от 13 ноября 2015 г. Романову Д.В. отказано в удовлетворении исковых требований в полном объеме.

В апелляционной жалобе Романов Д.В. просит отменить решение суда, принять по делу новое решение, которым удовлетворить исковые требования, полагая решение незаконным и необоснованным. Считает выводы суда о недоказанности факта причинения вреда здоровью в виде **** противоречащими фактическим обстоятельствам дела и имеющимся в деле доказательствам.

Выслушав объяснения лиц, участвующих в судебном заседании, изучив материалы дела, доводы апелляционной жалобы, судебная коллегия находит решение суда подлежащим отмене как постановленное в связи с неправильным определением юридически значимых обстоятельств по делу и нарушением норм материального права.

В соответствии со ст. 330 ГПК РФ основаниями для отмены или изменения решения суда в апелляционном порядке являются, в частности, неправильное определение имеющих значение для дела обстоятельств, недоказанность установленных судом первой инстанции обстоятельств, имеющих значение для дела, неправильное применение норм материального права.

В соответствии со ст. 195 ГПК РФ решение суда должно быть законным и обоснованным.

Как разъяснил Пленум Верховного Суда РФ в Постановлении N 23 от 19 декабря 2003 г. "О судебном решении" решение суда является законным в том случае, когда оно принято при точном соблюдении норм процессуального права и в полном соответствии с нормами материального права, которые подлежат применению к данному правоотношению, или основано на применении в необходимых случаях аналогии закона или аналогии права (часть 1 статьи 1, часть 3 статьи 11 ГПК РФ). Решение является обоснованным тогда, когда имеющие значение для дела факты подтверждены исследованными судом доказательствами, удовлетворяющими требованиям закона об их относимости и допустимости, или обстоятельствами, не нуждающимися в доказывании, а также тогда, когда оно содержит исчерпывающие выводы суда, вытекающие из установленных фактов.

Решение суда указанным требованиям не отвечает.

Судом установлено, что **** между Романовым Д.В. и ООО Страховая компания "ВТБ Страхование" был заключен договор страхования от несчастных случаев и болезней со сроком действия по ****, о чем был выдан страховой полис. Страховая сумма по договору страхования **** рублей. При заключении договора истцом была оплачена страховая премия в размере **** руб. Согласно полиса страхования страховыми рисками являются: телесные повреждения (травма)- страховая выплата производится в соответствии с таблицей выплат при телесных повреждениях в процентах от страховой суммы, согласно приложению N 1 к Правилам страхования; временная утрата трудоспособности (временная нетрудоспособность)-страховая выплата производится в размере 1% от страховой суммы.

Из материалов дела следует, что **** с Романовым Д.В. произошел несчастный случай- в результате падения на скользком участке дороги в районе дома **** он получил ****, в связи с чем он находился на стационарном лечении в период с **** по **** с диагнозом ****. В последующем истец находился на амбулаторном лечении в период с **** по **** с тем же диагнозом.

**** истец обращался к ответчику с заявлением о наступлении страхового события. Однако, в выплате страхового возмещения было отказано, поскольку Романовым Д.В. не была представлена ****, а также копия листка нетрудоспобности не была заверена подписью ответственного сотрудника и печатью организации, в которой застрахованный работает.

Принимая обжалуемое решение и отказывая Романову Д.В. в удовлетворении исковых требований, суд первой инстанции исходил из недоказанности наступления страхового случая, поскольку вред здоровью истца в виде **** в ходе судебного разбирательства не подтвержден, диагноз поставлен на основании субъективных клинических признаков, которые не могут быть признаны достоверными, поскольку отражены со слов самого больного.

При этом суд принял во внимание заключение комплексной судебно-медицинской экспертизы **** ГБУЗ ВО «Бюро судмедэкспертизы», согласно которой у Романова Д.В. имелись признаки, характерные для ****, однако, отмеченные жалобы и изменения в **** статусе могут наблюдаться и при ряде других **** проявлений.

Судебная коллегия не может согласиться с данным выводом суда по следующим основаниям.

Как следует из выводов заключения вышеназванной экспертизы достоверно определить имелась ли у Романова Д.В. ****, не представляется возможным.

Учитывая, что выводы экспертов носят вероятностный характер, в тоже время, **** у истца было диагностировано как при поступлении на стационарное лечение, так и в последующем врачом ****, что подтверждено выписным эпикризом, записями в медицинской карте стационарного и амбулаторного больного, а также листками нетрудоспособности, у суда первой инстанции отсутствовали основания для вывода о том, что диагноз **** у истца не нашел своего подтверждения в ходе судебного разбирательства и, соответственно, отсутствовали основания для непризнания несчастного случая, имевшего место ****, страховым случаем.

При этом являются несостоятельными доводы ответчика об отсутствии оснований для выплаты страхового возмещения за **** в связи с отсутствием ****, подтверждающей данный диагноз.

В соответствии с пунктом 2 статьи 940 ГК РФ договор страхования может быть заключен путем составления одного документа либо вручения страховщиком страхователю на основании его письменного или устного заявления страхового полиса (свидетельства, сертификата, квитанции), подписанного страховщиком. Существенные условия договора страхования в этом случае могут содержаться и в заявлении, послужившем основанием для выдачи страхового полиса или в иных документах, содержащих такие условия.

Для установления содержания договора страхования следует принимать во внимание содержание заявления страхователя, страхового полиса, а также правила страхования, на основании которых заключен договор.

В соответствии со ст. 943 ГК РФ условия, на которых заключается договор страхования, могут быть определены в стандартных правилах страхования соответствующего вида, принятых, одобренных или утвержденных страховщиком либо объединением страховщиков (правилах страхования).

Условия, содержащиеся в правилах страхования и не включенные в текст договора страхования (страхового полиса), обязательны для страхователя (выгодоприобретателя), если в договоре (страховом полисе) прямо указывается на применение таких правил и сами правила изложены в одном документе с договором (страховым полисом) или на его оборотной стороне либо приложены к нему. В последнем случае вручение страхователю при заключении договора правил страхования должно быть удостоверено записью в договоре.

При заключении договора страхования страхователь и страховщик могут договориться об изменении или исключении отдельных положений правил страхования и о дополнении правил.

Страхователь (выгодоприобретатель) вправе ссылаться в защиту своих интересов на правила страхования соответствующего вида, на которые имеется ссылка в договоре страхования (страховом полисе), даже если эти правила в силу настоящей статьи для него необязательны.

На основании ст. 934 ГК РФ по договору личного страхования одна сторона (страховщик) обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию), уплачиваемую другой стороной (страхователем), выплатить единовременно или выплачивать периодически обусловленную договором сумму (страховую сумму) в случае причинения вреда жизни или здоровью самого страхователя или другого названного в договоре гражданина (застрахованного лица).

Согласно ст. 9 Закона РФ "Об организации страхового дела в Российской Федерации" страховым риском является предполагаемое событие, на случай наступления которого проводится страхование.

Событие, рассматриваемое в качестве страхового риска, должно обладать признаками вероятности и случайности его наступления. При этом, событие признается случайным, если при заключении договора страхования участники договора не знали и не должны были знать о его наступлении либо о том, что оно не может наступить.

Страховым случаем является совершившееся событие, предусмотренное договором страхования или законом, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату страхователю, застрахованному лицу, выгодоприобретателю или иным третьим лицам.

Обстоятельства, освобождающие страховщика от выплаты страхового возмещения, предусмотрены статьями 961, 963 и 964 ГК РФ, по общему правилу, эти обстоятельства носят чрезвычайных характер или зависят от действий страхователя, способствовавших наступлению страхового случая.

Законоположение, приведенное в п. 1 ст. 964 ГК РФ диспозитивное по своему характеру, само по себе направлено на реализацию вытекающего из Конституции Российской Федерации гражданско-правового принципа свободы договора. Ограничение свободы договора при установлении оснований освобождения страховщика от обязанности по выплате страхового возмещения возможно, лишь, если оно продиктовано конституционно значимыми целями (статья 55. часть 3. Конституции Российской Федерации), и относится к исключительной компетенции законодателя.

Тем самым, положения ст. 964 ГК РФ допускают возможность установления сторонами в договоре страхования иных оснований освобождения страховщика от обязанности по выплате страхового возмещения.

В соответствии с п. 4.2 Правил страхования от несчастных случаев и болезней ООО СК "ВТБ Страхование" страховыми случаями признаются: телесное повреждение (Травма) Застрахованного, предусмотренное Таблицей страховых выплат при телесных повреждениях (Травмах) Застрахованного в результате несчастного случая (Приложение N 1 к Правилам), произошедшее в результате несчастного случая. В разделе 5 Правил указаны события, которые не являются страховыми случаями. Пунктом 12.6 Правил установлено, что застрахованный обязан при наступлении страхового случая, в кротчайший срок обратиться к врачу, неукоснительно соблюдать рекомендации врача с целью уменьшения последствий страхового случая, сообщить Страховщику о наступлении страхового случая в письменном виде, в соответствии с установленной формой Уведомления, предоставить Страховщику всю известную информацию о страховом случае и все необходимые документы, указанные в п. 13.3 Правил для установления факта страхового случая и определения размера страховой выплаты.

В соответствии с п. 13.3 Правил, для получения страховой выплаты Страхователем (Застрахованным, Выгодоприобретателем) в согласованные при уведомлении о страховом случае сроки подается Страховщику заявление о страховом случае, составленное в письменном виде и предоставляются документы: Договор страхования (Полис), документ, удостоверяющий личность Застрахованного (Выгодоприобретателя), выписка из медицинской карты амбулаторного больного. Положениями п. 13.3.1 предусмотрено также, что в случае травмы, дополнительно представляются справка лечебно-профилактического учреждения (выписка из медицинской карты амбулаторного / стационарного больного (выписной эпикриз из истории болезни)) заверенная печатью с диагнозом, сроками лечения, результатами обследования, лечением; копия листа нетрудоспособности (больничного листа), заверенная подписью ответственного сотрудника и печатью организации, в которой работает застрахованный ( при наличии); заключение рентгенологического и/или ультразвукового исследования, компьютерной и/или магнитно-резонансной томографии в зависимости от характера травмы, подтверждающего поставленный диагноз.

Действительно, в соответствии с Приложением N 1 к Правилам страхования от несчастных случаев и болезней, сотрясение головного мозга должно быть диагностировано невропатологом/неврологом и подтверждено энцефалограммой.

Вместе с тем, основания для отказа Страховщика произвести страховую выплату предусмотрены п. 13.15 Правил, а именно к таким основаниям отнесены: не извещение Страховщика о наступлении страхового случая в сроки, обусловленные в п. 13.2 Правил и другие предусмотренные Правилами и действующим законодательством случаи.

Таким образом, буквальное толкование условий договора страхования и Правил, в соответствии с которыми заключен договор, позволяет сделать вывод о том, что не представление Страховщику **** при диагностировании в результате получения травмы ****, не является основанием для отказа в производстве страхового возмещения.

Поскольку, как указывалось выше, **** у истца было диагностировано при поступлении в стационар, в дальнейшем диагноз подтверждался в ходе амбулаторного лечения, что подтверждено, в том числе, листками нетрудоспособности, наличие данного заболевания не опровергнуто заключением медицинской экспертизы, судебная коллегия приходит к выводу о том, что в результате несчастного случая у истца было повреждено здоровье, получена травма, в виде ****, что является страховым случаем. Поскольку обстоятельств, позволяющих в силу норм действующего законодательства и условий договора страхования Страховщику право отказать в выплате страхового возмещения, в ходе судебного разбирательства не установлено, судебная коллегия приходит к выводу о необоснованности вывода суда первой инстанции об отказе в удовлетворении заявленных исковых требований в данной части.

Также согласно страхового полиса страховым риском является временная утрата нетрудоспособности (временная нетрудоспособность) застрахованным в результате несчастного случая.

Отказывая во взыскании страхового возмещения по риску временная нетрудоспособность, суд первой инстанции исходил из того, что диагноз **** у истца не подтвердился, а выявленный в результате несчастного случая ушиб мягких тканей **** не предполагает проведения стационарного либо амбулаторного лечения.

Судебная коллегия не может согласиться с указанным выводом суда по следующим основаниям.

В выплатном деле ООО СК «ВТБ «Страхование» имеется подлинник листка нетрудоспособности Романова Д.В., подтверждающий то обстоятельство, что Романов Д.В. с **** по **** являлся нетрудоспособным.

При том, что в судебном заседании установлен факт наступления несчастного случая (фактически произошедшее, внезапное, непредвиденное событие, являющееся результатом воздействия внешних причин, вследствие которого наступило расстройство здоровья застрахованного, приведшее ко временной утрате трудоспособности ( раздел 1 Правил страхования от несчастных случаев и болезней ООО СК "ВТБ Страхование")- падение застрахованного, факт наступления утраты нетрудоспособности в результате несчастного случая подтверждается листком нетрудоспособности, относительно содержания и оформления которого со стороны ответчика ни в суде первой инстанции, ни в суде апелляционной инстанции не были представлены возражения, судебная коллегия полагает, что вывод суда о правомерности отказа страховой компании в выплате истцу страхового возмещения по риску «временная нетрудоспособность» является неправомерным.

При наличии у страховщика подлинника больничного листа, учитывая, что истец является индивидуальным предпринимателем, требования страховщика о необходимости заверения больничного листа подписью ответственного сотрудника и печатью организации, являются необоснованными.

По данному страховому случаю обстоятельств, предоставляющих в силу норм действующего законодательства и условий договора страхования Страховщику право отказать в выплате страхового возмещения, не имеется.

Поскольку всей совокупностью проверенных по делу доказательств установлено, что в период действия договора страхования от несчастных случаев и болезней со страхователем Романовым Д.В. произошел несчастный случай, в результате которого он получил телесные повреждения и у него наступила временная нетрудоспособность, судебная коллегия полагает исковые требования Романова Д.В. обоснованными.

Определяя размер подлежащей взысканию с ООО СК «ВТБ Страхование» страховой выплаты, судебная коллегия полагает согласиться с расчетом, представленным истцом, учитывая, что он соответствует условиям страхования, его правильность страховщиком не оспаривалась, напротив, представитель ООО СК «ВТБ Страхование» суду апелляционной инстанции пояснил, что в случае отсутствия, (по его мнению), оснований к отказу в выплате страхового возмещения, размер страховой выплаты соответствовал бы требуемому истцом размеру.

Учитывая, что выгодоприобретатель по договору Романова Я.А. не возражала против взыскания страхового возмещения в пользу Романова Д.В., судебная коллегия полагает взыскать с ООО СК «ВТБ Страхование» в пользу Романова Д.В. страховое возмещение в размере по риску «телесное повреждение» - **** руб.= ****, по риску "временная нетрудоспособность" – 1 % от страховой суммы за период с **** по ****, то есть за **** дн. =**** руб.

Факт наступления страхового случая, при отсутствии обстоятельств, освобождающих страховщика от выплаты страхового возмещения, предусмотренных статьями 961, 963, 964 Гражданского кодекса Российской Федерации, влечет за собой обязанность страховщика выплатить сумму страхового возмещения.

Учитывая, что сроки выплаты страхового возмещения ответчиком были нарушены, с ООО СК «ВТБ Страхование» подлежит взысканию неустойка, компенсация морального вреда и штраф согласно закону РФ "О защите прав потребителей" (п. 5 статьи 28, статья 15, п. 6 статьи 13 закона).

Согласно ч. 5 ст. 28 Закона РФ "О защите прав потребителей" в случае нарушения установленных сроков выполнения работы (оказания услуги) или назначенных потребителем на основании пункта 1 настоящей статьи новых сроков исполнитель уплачивает потребителю за каждый день (час, если срок определен в часах) просрочки неустойку (пеню) в размере трех процентов цены выполнения работы (оказания услуги), а если цена выполнения работы (оказания услуги) договором о выполнении работ (оказании услуг) не определена - общей цены заказа. Сумма взысканной потребителем неустойки (пени) не может превышать цену отдельного вида выполнения работы (оказания услуги) или общую цену заказа, если цена выполнения отдельного вида работы (оказания услуги) не определена договором о выполнении работы (оказании услуги).

Размер подлежащей взысканию неустойки (пени) в случаях, указанных в статье 23, пункте 5 статьи 28, статьях 30 и 31 Закона о защите прав потребителей, а также в случаях, предусмотренных иными законами или договором, определяется судом исходя из цены товара (выполнения работы, оказания услуги), существовавшей в том месте, в котором требование потребителя должно было быть удовлетворено продавцом (изготовителем, исполнителем, уполномоченной организацией или уполномоченным индивидуальным предпринимателем, импортером) на день вынесения решения. Об этом говорится и п. 34 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 28 июня 2012 года N 17 "О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей".

Учитывая, что цена страховой услуги определяется размером страховой премии, расчет неустойки следует производить исходя из суммы страховой премии по договору страхования, заключенному между сторонами, а не из суммы страховой выплаты как указал истец, а ее размер не может превышать сумму страховой премии.

Как следует из материалов дела, страховая премия по договору составила **** рублей.

Учитывая изложенное, даже принимая во внимание период просрочки указанный истцом в иске- **** дня, (размер неустойки при этом составит **** руб.), размер взыскиваемой неустойки не может превышать размера страховой премии, т.е. **** рублей.

Учитывая факт нарушения прав Романова Д.В., как потребителя, судебная коллегия полагает с учетом положений ст. 1101 ГК РФ, ст. 15 Закона РФ "О защите прав потребителей" взыскать с ответчика в пользу истца компенсацию морального вреда в сумме **** руб., полагая данный размер соответствующим принципам разумности и справедливости с учетом фактических обстоятельств по делу.

В соответствии с п. 6 ст. 13 Закона от 07 февраля 1992 года. N 2300-1 "О защите прав потребителей" с ответчика подлежит взысканию штраф в пользу истца в размере 50% от суммы, присужденной в пользу потребителя, что составляет **** рублей.

Судебная коллегия полагает также взыскать с ответчика в пользу Романова Д.В. расходы, понесенные за судебно-медицинское освидетельствование в сумме **** руб., поскольку Акт судебно-медицинского освидетельствования был представлен в суд при обращении с иском, оценен судом как одно из доказательств по делу, поэтому данные расходы истца являлись обоснованными и необходимыми.

В соответствии со статьей 333.19 Налогового кодекса Российской Федерации с ответчика подлежит взысканию государственная пошлина в доход местного бюджета в размере **** руб.

На основании изложенного и руководствуясь ст.ст. 328-330 ГПК РФ, судебная коллегия

определила:

░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░ ░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░ ░░ 13 ░░░░░░ 2015 ░░░░ ░░░░░░░░, ░░ ░░░░ ░░░░░░░ ░░░░░ ░░░░░░░.

░░░░░░░░ ░ ░░░ ░░ «░░░ ░░░░░░░░░░░» ░ ░░░░░░ ░░░░░░░░ ░.░. ░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░ ░░░░░ **** ░░░., ░░░░░░░░░ ░ ░░░░░ **** ░░░., ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░ ░ ░░░░░ **** ░░░., ░░░░░░░, ░░░░░░░░░░ ░░ ░░░░░░░-░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░░░░░░ ░ ░░░░░ **** ░░░., ░░░░░ ░ ░░░░░░░ **** ░░░.

    ░░░░░░░░ ░ ░░░ «░░░ ░░░░░░░░░░░» ░ ░░░░░ ░░░░░░░ ░. ░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░ ░ ░░░░░░░ **** ░░░. **** ░░░.

░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░:                    ░.░. ░░░░░░░░                

░░░░░:                                ░.░. ░░░░░░░░

                                    ░.░. ░░░░░░░░