Решение по делу № 33-2342/2018 от 31.01.2018

Судья: Иванов А.Ю.      Гр. дело № 33-2342 /18

АПЕЛЛЯЦИОННОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ

26 февраля 2018 года                              г. Самара

Судебная коллегия по гражданским делам Самарского областного суда в составе:

Председательствующего: Салдушкиной С.А.,

судей: Плешачковой О.В., Лазарева Н.А.

при секретаре: Булановой В.С.,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу ОАО «АльфаСтрахование» на решение Автозаводского районного суда г. Тольятти Самарской области от 28 ноября 2017 года, которым постановлено:

«Исковые требования Тучиной О.А. к ОАО «АльфаСтрахование» о взыскании страхового возмещения – удовлетворить частично.

Взыскать с ОАО «Альфа-Страхование» в пользу Тучиной О.А. страховое возмещение в размере 91970 рублей, неустойку в размере 10000 рублей, компенсацию морального вреда в размере 5000 рублей, расходы на оплату услуг представителя в размере 15000 рублей, штраф за неисполнение в добровольном порядке требований потребителя в размере 30000 рублей».

Заслушав доклад судьи Самарского суда Салдушкиной С.А., объяснения представителя ОАО «АльфаСтрахование» ФИО6 по доверенности в поддержание доводов апелляционной жалобы, возражения на жалобу представителя Тучиной О.А. ФИО7 по доверенности, судебная коллегия

     УСТАНОВИЛА:

Тучина О.А. обратилась в суд с иском к ОАО «АльфаСтрахование» о взыскании страхового возмещения, указав, что с ДД.ММ.ГГГГ она состоит в должности старшего менеджера по обслуживанию в дополнительном офисе № ПАО «Сбербанк».

В июне 2016 года работодатель выдал Тучиной О.А. страховой полис со сроком страхования с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ от несчастных случаев и болезней.

ДД.ММ.ГГГГ Тучина О.А. обратилась по телефону на пульт ДМС ОАО «АльфаСтрахование» с просьбой зарегистрировать обращение, согласовать и гарантировать оплату предстоящего лечения в ЗАО «Медицинская компания ИДК» по программе добровольного медицинского страхования. Указала диагноз и предстоящие необходимые расходы.

Оператор ФИО9, выслушав истца, сказала, что имеющийся у нее диагноз не входит в перечень заболеваний по программе ДМС и не может быть рассмотрен как страховой случай. В рассмотрении обращения для выдачи направления на плановую госпитализацию, оплате предстоящей операции и признании сложившихся обстоятельств страховым случаем истице было отказано.

ДД.ММ.ГГГГ Тучина О.А. заключила договор на предоставление медицинских услуг с ЗАО «Медицинская компания ИДК». Пунктом 4.1.9 договора на нее возложена обязанность по своевременной и полной оплате услуг исполнителя. После заключения договора на оказание медицинских услуг пользовалась медицинскими услугами ЗАО «Медицинская компания ИДК», которые оплачивала из личных средств.

ДД.ММ.ГГГГ Тучина О.А. была прооперирована в ЗАО «Медицинская компания ИДК». Медицинские услуги оказаны в соответствии с договором на возмездной основе. Истица была нетрудоспособна с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ, что подтверждается листками нетрудоспосбности.

Для получения медицинских услуг истица была вынуждена потратить свои личные средства путем внесения их в кассу исполнителя. С момента заключения договора, то есть с 10.11.2016г. по 03.02.2017г., Тучина О.А. оплатила 115725 рублей, что подтверждается соглашениями и кассовыми чеками.

ДД.ММ.ГГГГ истица обратилась к ответчику с заявлением о предоставлении официального отказа и признании факта обращения в медицинское учреждение страховым случаем и выплате страхового возмещения, однако получила официальный отказ в выплате страхового возмещения. Основаниями для отказа послужило отсутствие направления страховой компании.

ДД.ММ.ГГГГ в адрес ответчика истица направила претензию с просьбой в добровольном порядке выплатить страховое возмещение.

ДД.ММ.ГГГГ в адрес Тучиной О.А. направлен ответ с отказом, так как договором и программой страхования не предусмотрена самостоятельная оплата медицинских услуг в рамках плановой госпитализации.

Ссылаясь на вышеуказанные обстоятельства, истица просила суд признать отказ ОАО «АльфаСтрахование» от ДД.ММ.ГГГГ в выплате страхового возмещения незаконным, признать факт обращения Тучиной О.А. в медицинское учреждение за медицинской помощью страховым случаем, взыскать с ответчика сумму страхового возмещения в размере 115725 рублей, неустойку в размере 115725 рублей, компенсацию морального вреда в размере 25000 рублей, штраф за неисполнение в добровольном порядке требований потребителя, расходы на оплату услуг представителя в размере 20000 рублей.

Судом постановлено указанное выше решение.

В апелляционной жалобе представитель ОАО «АльфаСтрахование» просит решение отменить, в удовлетворении исковых требований отказать.

Представитель ОАО «АльфаСтрахование» в заседании судебной коллегии доводы жалобы поддержал полностью, просил решение суда отменить.

Исследовав материалы дела, проверив доводы жалобы, судебная коллегия не находит оснований к отмене или изменению решения суда, считая его законным и обоснованным.

В соответствии с ч. ч. 1, 2 ст. 19 Федерального закона от 21.11.2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

В силу ч. ч. 1, 2 ст. 84 Федерального закона от 21.11.2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" граждане имеют право на получение платных медицинских услуг, предоставляемых по их желанию при оказании медицинской помощи, и платных немедицинских услуг (бытовых, сервисных, транспортных и иных услуг), предоставляемых дополнительно при оказании медицинской помощи. Платные медицинские услуги оказываются пациентам за счет личных средств граждан, средств работодателей и иных средств на основании договора.

Частью 5 ст. 84 указанного закона предусмотрено, что платные услуги также вправе оказывать медицинские организации, участвующие в реализации программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на иных условиях, чем предусмотрено программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, территориальными программами государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и (или) целевыми программами.

В указанном случае оплата предоставленных медицинских услуг, произведенная пациентом за счет собственных средств, может быть компенсирована страховой организацией.

Судом установлено, что ДД.ММ.ГГГГ Тучина О.А. принята в ПАО «Сбербанк» на должность старшего менеджера по обслуживанию, что подтверждается приказом о приеме работника на работу.

ДД.ММ.ГГГГ между ОАО «АльфаСтрахование» и ПАО «Сбербанк» заключено генеральное соглашение, в соответствии с которым страховщик ОАО «АльфаСтрахование» обязуется за обусловленную соглашением страховую премию, в предусмотренном соглашением порядке обеспечить при наступлении страхового случая предоставление и оплату медицинских услуг по программам №,2,3,4,5,6,9,10,12, а также произвести страховую выплату по программе № застрахованным лицам в соответствии с программой ДМС.

На основании вышеназванного генерального соглашения ДД.ММ.ГГГГ между ОАО «АльфаСтрахование» и ПАО «Сбербанк» заключен договор добровольного медицинского страхования, в соответствии с которым страховщик ОАО «АльфаСтрахование» обязуется за обусловленную соглашением страховую премию, в предусмотренном соглашением порядке обеспечить при наступлении страхового случая предоставление и оплату медицинских услуг по программам №,2,3,4,5,6,9,10,12, а также произвести страховую выплату по программе № застрахованным лицам в соответствии с программой ДМС.

Согласно списка сотрудников Поволжского банка ПАО Сбербанк, застрахованных по программам №,2,3,4,5, по состоянию на ДД.ММ.ГГГГ Тучина О.А. застрахована по программам страхования 1,2,3.

Также судом установлено, что в период действия договора страхования, а именно: ДД.ММ.ГГГГ между Тучиной О.А. и ЗАО «Медицинская компания ИДК» заключен договор на предоставление медицинских услуг.

Согласно медицинского заключения Тучиной О.А. поставлен диагноз <данные изъяты>

Согласно справке, выданной ЗАО «Медицинская компания ИДК» Тучиной О.А. были оказаны услуги и оплачены ею услуги: операция, стоимостью 16550 рублей и 19100 рублей; оказание медицинского вмешательства с применением сшивающего устройстваV-loc во время операции, стоимостью 2500 рублей; общая комбинированная анестезия, стоимостью 8650 рублей; гистерорезектоскопия, стоимостью 29900 рублей; оказание стационарной медицинской помощи, стоимостью 4760 рублей; применение противоспаечного средства «Интерсид» во время операции, стоимостью 7530 рублей, оказание медицинского вмешательства с применением кожного клея Дермабонд при лапароскопической операции, стоимостью 2980 рублей. Общая стоимость услуг, оказанных ЗАО «Медицинская компания ИДК» составила 91970 рублей.

Программой страхования 3 предусмотрено, что страховым случаем признается факт обращения застрахованного лица в медицинское учреждение, из числа предусмотренных договором страхования, в течении срока его действия за консультацией, лечебной, неотложной, реабилитационной, фармацевтической и иной помощью, включенной в программу добровольного медицинского страхования, в случае острого заболевания, обострения, хронического заболевания, травмы, а также если состояние застрахованного требует медицинского вмешательства, контроля или коррекции имеющихся у него заболеваний или отклонений в состоянии здоровья.

Согласно Программе страхования №.2.3 Самара ЗАО «Медицинская компания ИДК» входит в перечень медицинских учреждений, осуществляющих плановую госпитализацию застрахованных лиц, и определенных страховщиком.

Также, судом установлено, что до заключения договора оказания медицинских услуг с ЗАО «Медицинская компания ИДК»-ДД.ММ.ГГГГ, истец обратилась в ОАО «АльфаСтрахование» посредством телефонной связи с просьбой зарегистрировать обращение, согласовать и гарантировать оплату предстоящего лечения, по программе ДМС, что подтверждается детализацией вызовов от ДД.ММ.ГГГГ, согласно которой истцом был совершен звонок на №, длительность разговора составила 01:32 мин., однако оператором истцу было сообщено о том, что ее диагноз не входит в перечень заболеваний по программе ДМС и не может быть рассмотрен как страховой случай.

Как следует из материалов дела, ДД.ММ.ГГГГ Тучина О.А. обратилась в ОАО «АльфаСтрахование» с заявлением, в котором просила страховщика предоставить письменный отказ в выплате страхового возмещения по страховому случаю.

ДД.ММ.ГГГГ Тучиной О.А. был предоставлен ответ на заявление, из которого следует, что программой страхования 1.2.3. плановая госпитализация проводится по медицинским показаниям и направлению страховщика. Основанием для отказа в оплате оказанных медицинских услуг послужило отсутствие направления страховщика.

Таким образом, суд пришел к правильному выводу о наступлении страхового случая, предусмотренного договором добровольного медицинского страхования в соответствии с программой добровольного медицинского страхования, в связи с чем взыскал с ответчика сумму затрат, понесенных на лечение в размере 91970 рублей согласно справки, выданной ЗАО «Медицинская компания ИДК».

Доводы жалобы о том, что программой страхования 1, 2, 3, по которой застрахована истец, не предусмотрена страховая выплата застрахованному лицу в размере стоимости медицинских услуг, судебной коллегией не могут быть приняты во внимание, поскольку из договора страхования следует, что страховщик обязуется при наступлении страхового случая обеспечить предоставление и оплату медицинских услуг по программам 1, 2, 3, 4, 5 при условии согласования с информационно-диспетчерской службой страховщика, тогда как истцом данные требования были выполнены заблаговременно до проведения плановой госпитализации, что было установлено в суде первой инстанции, но в нарушение положений ст. ст. 309, 310 ГК РФ ответчик свои обязательства, предусмотренные договором, по обеспечению предоставления и оплаты медицинских услуг не выполнил.

Согласно разъяснениям, содержащимся в Постановлении Пленума Верховного суда РФ от 28.06.2012 года № 17, к отношениям по предоставлению гражданам медицинских услуг, оказываемых медицинскими организациями в рамках добровольного и обязательного медицинского страхования, применяется законодательство о защите прав потребителей. При этом, исходя из преамбулы Закона о защите прав потребителей и ст. 9 Федерального закона от 26 января 1996 года № 15-ФЗ «О введении в действие ч. 2 Гражданского кодекса РФ» правами, предоставленными потребителю Законом и изданными в соответствии с ним иными правовыми актами, а также правами стороны в обязательстве в соответствии с Гражданским кодексом РФ пользуется не только гражданин, который имеет намерение заказать или приобрести либо заказывающий, приобретающий товары (работы, услуги), но и гражданин, который использует приобретенные вследствие таких отношений товары (работы, услуги) на законном основании.

Пунктом 5 ст. 28 Закона РФ от 07 февраля 1992 г. N 2300-1 "О защите прав потребителей" предусмотрена ответственность за нарушение сроков оказания услуги потребителю в виде уплаты неустойки, начисляемой за каждый день просрочки в размере трех процентов цены оказания услуги, а если цена оказания услуги договором об оказании услуг не определена, - общей цены заказа.

Под страховой услугой понимается финансовая услуга, оказываемая страховой организацией или обществом взаимного страхования в целях защиты интересов страхователей (выгодоприобретателей) при наступлении определенных страховых случаев за счет денежных фондов, формируемых страховщиками из уплаченных страховых премий (страховых взносов), а также за счет иных средств страховщиков. Цена страховой услуги определяется размером страховой премии (пункт 13 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации N 20).

В соответствии с п. 6 ст. 13 Закона «О защите прав потребителей» при удовлетворении требований потребителя, установленных законом, суд взыскивает с изготовителя (исполнителя, продавца, уполномоченной организации или уполномоченного индивидуального предпринимателя, импортера) за несоблюдение в добровольном порядке удовлетворения требований потребителя штраф в размере пятьдесят процентов от суммы, присужденной судом в пользу потребителя.

Установив факт нарушения прав потребителя, суд правильно взыскал с ответчика неустойку, расчёт которой судом проверен и признан правильным, и штраф, обоснованно применив к ним положения статьи 333 ГК РФ и снизил их размер.

Доводы жалобы о неправильном расчете неустойки судебной коллегией не принимаются во внимание, поскольку опровергаются материалами дела.

Также, суд правильно взыскал с ответчика компенсацию морального вреда, с учетом принципа разумности и справедливости.

Судебная коллегия соглашается с решением суда первой инстанции, оснований для его отмены или изменения не усматривает.

На основании вышеизложенного, руководствуясь ст. ст. 327-330 ГПК РФ, судебная коллегия

ОПРЕДЕЛИЛА:

Решение Автозаводского районного суда г. Тольятти Самарской области от 28 ноября 2017 года оставить без изменения, апелляционную жалобу ОАО «АльфаСтрахование» – без удовлетворения.

Определение судебной коллегии вступает в законную силу в день принятия и может быть обжаловано в кассационном порядке в течение шести месяцев.

Председательствующий –

Судьи -