Решение по делу № 2-269/2019 ~ М-133/2019 от 14.02.2019

2-269/2019                                         КОПИЯ

Р Е Ш Е Н И Е

Именем Российской Федерации

15 мая 2019 года                              c. Месягутово РБ

Салаватский межрайонный суд Республики Башкортостан в составе: председательствующего судьи Муллахметова Р.Р.,

при секретаре Валеевой А.В.,

с участием представителей истца Теплых Г.Ф. и Теплых А.А.,

представителей ответчика Останиной Т.П. и Шавалиева В.Ф.,

заместителя прокурора <адрес> РБ Файзуллина Ч.С.,

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по исковому заявлению Корзникова Евгения Анатольевича о возмещении материального ущерба и компенсации морального вреда к Государственному бюджетному учреждению здравоохранения Республики Башкортостан Месягутовская центральная районная больница,

У С Т А Н О В И Л:

Корзников Е.А. обратился в суд с иском к Государственному бюджетному учреждению здравоохранения Республики Башкортостан Месягутовская центральная районная больница (далее также – ГБУЗ РБ Месягутовская ЦРБ) о взыскании компенсации морального вреда и материального ущерба.

В обоснование заявленных требований Корзников Е.А. ссылался на то, что ДД.ММ.ГГГГ в 01 час. 30 мин. умерла его супруга – К.Т.С.. По мнению Корзникова Е.А., смерть его супруги произошла вследствие допущенных ГБУЗ РБ Месягутовская ЦРБ дефектов оказания ей медицинской помощи.

В связи со смертью супруги Корзников Е.А. обратился в следственные органы Следственного комитета Российской Федерации по <адрес> с заявлением о привлечении к ответственности лиц, виновных в неоказании своевременной квалифицированной медицинской помощи К.Т.С. ДД.ММ.ГГГГ Дуванским межрайонным следственным отделом СУ СК России по <адрес> возбуждено уголовное дело №, по факту смерти его супруги по признакам преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 109 УК РФ. В рамках предварительного расследования проводились судебно-медицинские экспертизы, в том числе комплексные. Согласно заключению эксперта № от ДД.ММ.ГГГГ, между неприменением антикоагулянтов при профилактике легочной артерии, несвоевременным назначением антикоагулянтной терапии при развитии тромбоэмболии, неиспользованием тромбоэмболитиков и наступлением смерти К.Т.С. усматривается косвенная причинно-следственная связь. Таким образом, оказание медицинской помощи его жене проводилось ненадлежащим образом и выразилось в невыполнении, несвоевременном и некачественном выполнении необходимых пациенту диагностических, лечебных, профилактических, реабилитационных мероприятий. Допущенные ответчиком дефекты диагностики, несвоевременная постановка правильного диагноза-тромбоэмболии, несвоевременно начатое лечение данного состояния и некачественное лечение по этому диагнозу способствовали тяжелому течению возникшей патологии. В тоже время при своевременном установлении правильного диагноза и назначении адекватного лечения имелся шанс на изменение негативного характера течения заболевания и у его жены имелся шанс на жизнь. Корзникову Е.А. причинены нравственные и физические страдания, в связи с чем он просил взыскать с ГБУЗ РБ Месягутовская ЦРБ компенсацию морального вреда в размере 3000000 руб., а также понесенные им расходы в сумме 110393,80 руб.

В силу ст. 167 ч. 5 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации (далее по тексту - ГПК РФ) стороны вправе просить суд о рассмотрении дела в их отсутствие и направлении ими копий решения суда.

На судебное заседание истец Корзников Е.А. не явился, надлежаще извещен о времени и месте судебного заседания, ходатайств об отложении судебного заседания не заявлял.

В силу ст. 48 ГПК РФ граждане вправе вести свои дела в суде лично или через представителей.

В судебном заседании представители истца Теплых Г.Ф. и Теплых А.А. исковые требования Корзникова Е.А. поддержали в полном объеме по основаниям, изложенным в иске, показав, что в рамках уголовного дела были проведены две комплексные судебно-медицинские экспертизы, которые подтвердили факт наличия дефектов при оказании медицинской помощи К.Т.С. Оснований сомневаться в выводах указанных заключений экспертов не имеется.

В судебном заседании представители ответчика ГБУЗ РБ Месягутовская ЦРБ Останина Т.П. и Шавалиев В.Ф. просили отказать в удовлетворении исковых требований в полном объеме по основаниям, изложенным в возражении к исковому заявлению, показав, что неприменение ферментных (тромболитических) препаратов К.Т.С. в лечении тромбоэмболии легочной артерии в раннем послеоперационном периоде противопоказано по объективным причинам, так как создавало высокий риск раневого кровотечения. ГОСТ Р 52600.6-2008 «Протокол ведения больных. Профилактика тромбоэмболии легочной артерии», которым руководствовались эксперты (заключение эксперта №), приказом Министерства промышленности и торговли РФ Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии от ДД.ММ.ГГГГ №-ст с ДД.ММ.ГГГГ отменен. Прямой причинной следственной связи между действиями врачей ГБУЗ РБ Месягутовская ЦРБ и смертью К.Т.С. не установлено.

В судебном заседании свидетель К.А.И. показал, что Корзников Е.А. приходится ему сыном. После смерти супруги сына – К.Т.С. его сын один воспитывает двоих детей. После смерти жены его сын очень сильно переживал, постоянно курил, ездил на кладбище, плакал. Дети до сих пор постоянно спрашивают, где мама.

Третьи лица, извещенные надлежаще о времени и месте судебного заседания не явились, ходатайств об отложении судебного заседания не заявили, обратились с заявлениями о рассмотрении дела без их участия.

Выслушав лиц, участвующих в деле, свидетеля, мнение прокурора, полагавшего исковые требования подлежащими частичному удовлетворению, полагая возможным рассмотреть дело без участия истца, третьих лиц, изучив и оценив материалы гражданского дела, уголовного дела, дав оценку всем добытым по делу доказательствам, как в отдельности, так и в их совокупности, суд приходит к следующему.

Судом установлено и следует из материалов дела, что К.Т.С., ДД.ММ.ГГГГ года рождения, состояла с ДД.ММ.ГГГГ в браке с Корзниковым Е.А., они проживали совместно с двумя несовершеннолетними детьми в <адрес> Республики Башкортостан.

К.Т.С. ДД.ММ.ГГГГ в 21.00 час. поступила на стационарное лечение в ГБУЗ Месягутовская ЦРБ в состоянии средней тяжести в экстренном порядке с жалобами в левой голени и ей был поставлен диагноз «закрытый перелом обеих лодыжек левого голеностопного сустава со смещением отломков».

В период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ состояние К.Т.С. было стабильным.

ДД.ММ.ГГГГ К.Т.С. проведена операция – открытая репозиция перелома с остеосинтезом наружной лодыжки пластиной и внутренней лодыжки винтами.

В период времени с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ состояние К.Т.С. удовлетворительное.

ДД.ММ.ГГГГ в 13.00 час. состояние К.Т.С. внезапно ухудшилось, появились боли в сердце, слабость, одышка. К.Т.С. осмотрена дежурным врачом, назначено обследование.

ДД.ММ.ГГГГ в 14.00 час. осмотром врача анестезиолога-реаниматолога установлен К.Т.С. установлен диагноз «тромбоэмболия в систему легочной артерии», последняя переведена в отделение анестезиологии и реанимации, назначен план лечения.

ДД.ММ.ГГГГ в 15.30 час. К.Т.С. была осмотрена терапевтом, установлен диагноз «ишемическая болезнь сердца: прогрессирующая стенокардия, пароксизмальная наджелудочковая тахикардия».

ДД.ММ.ГГГГ в 00.25 час. состояние К.Т.С. резко ухудшилось, а именно возникли одышка, тахикардия, в процесса осмотра произошло угнетение сознания до комы П степени, остановка дыхания и сердечной деятельности.

ДД.ММ.ГГГГ в 01.30 час. констатирована биологическая смерть К.Т.С.

ДД.ММ.ГГГГ Дуванским межрайонным следственным отделом СУ СК России по <адрес> возбуждено уголовное дело № по признакам преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 109 УК РФ, по факту смерти К.Т.С.

В рамках расследования указанного уголовного дела проведены судебно-медицинские экспертизы.

Согласно заключению эксперта №, при судебно-медицинской экспертизе трупа К.Т.С. обнаружены телесные повреждения в виде закрытого перелома обеих лодыжек левой голени со смещением отломков, с подвывихом стопы кнаружи, осложнившимся тромбоэмболией правой легочной артерии, которые возникли в местах приложения силы, от резкого натяжения связок лодыжек с подвывихом стопы кнаружи при падении из положения стоя, опасно для жизни в момент причинения и относится к тяжкому вреду здоровью, и стоят в прямой причинной связи со смертью.

Смерть К.Т.С. наступила в результате тромбоэмболии правой легочной артерии, о чем свидетельствуют такие признаки, как: множественные очаги геморрагического инфаркта правого легкого конусовидной формы, наличие в просвете артерии тромба образованного массами из фибрина, эритроцитов с примесью лейкоцитов; геморрагическое пропитывание и плазморрагии в межуточной ткани, явившейся следствием закрытого перелома обеих лодыжек левой голени со смещением отломков с подвывихом стопы кнаружи.

Как видно из медицинской карты стационарного больного № на имя К.Т.С., выданной Месягутовской ЦРБ, смерть К.Т.С. наступила ДД.ММ.ГГГГ в 01.30 час.

При судебно-химическом исследовании крови К.Т.С. найден этиловый спирт в количестве в крови 0,3 промилле, что у живого лица, соответствуют отсутствию влияния алкоголя.

Согласно заключению эксперта №, диагноз «закрытый перелом обеих лодыжек левой голени со смещением отломков, подвывих стопы кнаружи» гражданке К.Т.С., 1983 года рождения, был установлен при поступлении в стационар ДД.ММ.ГГГГ; диагноз: «тромбоэмболия легочной артерии» был установлен ДД.ММ.ГГГГ (после клинических проявлений тромбоэмболии). Таким образом, диагноз был установлен правильно и своевременно.

Лечение гражданки К.Т.С. (медикаментозное, оперативное, эластичная компрессия нижних конечностей), согласно представленной медицинской документации, проводилось в соответствии с установленным диагнозом, правильно. В то же время профилактика тромбообразования проводилась в неполном объеме (в нарушение приказа МЗ РФ № 233 от 09.06.2003 об утверждении отраслевого стандарта «Протокол ведения больных. Профилактика тромбоэмболии легочной артерии при хирургических и иных инвазивных вмешательствах» в лечении отсутствовали антикоагулянты). Кроме того, после проявления клиники тромбоэмболии легочной артерии тактика лечения данного осложнения должна была быть более активной (назначение гепарина в минимальной дозировке 10 тыс. единиц однократно недостаточно).

В соответствии с приказом МЗ РФ № 233 от 09.06.2003 об утверждении отраслевого стандарта «Протокол ведения больных. Профилактика тромбоэмболии легочной артерии при хирургических и иных инвазивных вмешательствах» с помощью адекватных профилактических мероприятий можно добиться снижения частоты послеоперационных тромботических осложнений в 3-4 раза и уменьшения в 8 раз послеоперационной летальности, связанной с тромбоэмболией легочной артерии. В то же время, даже проведенная в полном объеме профилактика тромбообразования не может гарантировать отсутствие тромбоэмболических нарушений. Таким образом, установить прямую причинно-следственную связь лечения гражданки К.Т.С. и ее смертью не представляется возможным.

Смерть гражданки К.Т.С. наступила от тромбоэмболии правой легочной артерии, развившейся вследствие закрытого перелома обеих лодыжек левой голени со смещением отломков и подвывихом стопы кнаружи, что подтверждается данными судебно-медицинской экспертизы трупа (заключение эксперта №), судебно-гистологического исследования кусочков внутренних органов (заключение эксперта №): в верхней доле правого легкого имеется очаговое уплотнение, размером 5x4x4см, на разрезе с относительно четкими границами, треугольной формы, основанием обращенным к плевре, темно-красного цвета, в данной области на плевре имеются наложения нитей фибрина сероватого цвета, в данном участке ближе к воротам легкого, у вершины вышеописанного уплотнения легочной ткани из сосудов крупного, среднего и мелкого калибра выделяются тромботические массы в виде красно-серых, тусклых, плотновато-эластической консистенции столбиков, лейкостаз в сосудах микроциркуляции легкого, серозный альвеолярный и бронхиальный отек, неравномерно выраженный бронхоспазм.

Установить, возможно ли было избежать смертельного исхода при отсутствии упущений и недостатков в лечении (при проведении правильной и своевременной профилактики тромбообразования) гражданки К.Т.С. не представляется возможным, т.к. адекватные профилактические мероприятия тромбоэмболии легочной артерии не предотвращают риск летальности, а лишь снижают его.

Тромбоэмболия легочной артерии у гражданки К.Т.С. могла развиться и при проведении адекватной профилактики, но с меньшей вероятностью. Поэтому, по имеющимся судебно-медицинским данным достоверно установить, возможно ли было избежать «нарушений функций органов и их систем а также другие расстройства здоровья» (возникновение тромбоэмболии легочной артерии) даже при отсутствии вышеуказанных недостатков в лечении гражданки К.Т.С. не представляется возможным.

Согласно заключению эксперта №, К.Т.С. находилась на стационарном лечении в Месягутовской ЦРБ с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ.

ДД.ММ.ГГГГ ей был установлен диагноз «закрытый перелом обеих лодыжек левого голеностопного сустава со смещением отломков».

Данный диагноз К.Т.С. был установлен непосредственно после первичного осмотра в стационаре - своевременно, правильно, подтвержден результатами рентгенологического исследования и, в дальнейшем, данными оперативного вмешательства.

ДД.ММ.ГГГГ - ДД.ММ.ГГГГ состояние К.Т.С. было стабильным, каких-либо нарушений функции сердечно-сосудистой, дыхательной систем не выявлялось.

ДД.ММ.ГГГГ К.Т.С. была выполнена операция - открытая репозиция перелома с остеосинтезом наружной лодыжки пластиной и внутренней лодыжки винтами.

ДД.ММ.ГГГГ - ДД.ММ.ГГГГ - состояние К.Т.С. было удовлетворительным, каких-либо нарушений функции дыхательной и сердечнососудистой систем не выявлялось.

ДД.ММ.ГГГГ в 13.00 час. состояние К.Т.С. внезапно ухудшилось, появились боли в сердце, слабость, одышка. Дежурным хирургом, производившим осмотр в 13.00 час., диагноз не установлен, назначено обследование - электрокардиографическое исследование, анализ крови на тропонины, консультационные осмотры терапевтом, реаниматологом; препараты кетонал (нестероидное противовоспалительное средство), нитроглицерин (улучшает кровообращение в сердечной мышце); данные препараты эффективными в отношении тромбоэмболии легочной артерии не являются.

ДД.ММ.ГГГГ в 14.00 час. - осмотрена анестезиологом-реаниматологом, заподозрена тромбоэмболия в систему легочной артерии, пациентка переведена в реанимационно-анестезиологическое отделение.

ДД.ММ.ГГГГ в 15.30 час. К.Т.С. была осмотрена терапевтом, установлен диагноз «ишемическая болезнь сердца: прогрессирующая стенокардия, пароксизмальная наджелудочковая тахикардия». Данные диагноз являлся неправильным, имевшиеся у К.Т.С. болезненные проявления (боли в области сердца, слабость, одышка, снижение артериального давления до 90/70), были обусловлены тромбоэмболией в систему легочной артерии.

Таким образом, диагноз «тромбоэмболии в систему легочной артерии (ТЭЛА) К.Т.С. был установлен правильно, но несколько несвоевременно (запоздало).

ДД.ММ.ГГГГ в 00.25 час. состояние К.Т.С. резко ухудшилось - возникли одышка, тахикардия, в процессе осмотра произошло угнетение сознания до комы 11 ст., остановка дыхания и сердечной деятельности; ДД.ММ.ГГГГ в 01.30 час. констатирована биологическая смерть.

Проведенное в Месягутовской ЦРБ К.Т.С. лечение перелома обеих лодыжек левой голени включало в себя:

-наложение скелетного вытяжения с грузом на левую нижнюю конечность,

-операцию - открытая репозиция перелома с остеосинтезом наружной лодыжки пластиной и внутренней лодыжки винтами (ДД.ММ.ГГГГ),

-лекарственные препараты: цефатоксим (антибиотик), глюкоза + панангин (улучшающие обменные процессы в тканях).

Кроме того, К.Т.С. был назначен препарат, профилактирующий образование язв желудочно-кишечного тракта (омезопрозол).

Операция от ДД.ММ.ГГГГ К.Т.С. была показана, выполнена, технически правильно и в соответствии с существующей методикой данного вида операций.

Медикаментозное лечение К.Т.С. было назначено правильно.

Все вышеперечисленные медицинские мероприятия по лечению перелома обеих лодыжек левой голени соответствуют «Стандарту медицинской помощи больным с переломами костей голени (при оказании специализированной помощи)», утвержденному Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от ДД.ММ.ГГГГ №.

С целью профилактики тромбоэмболии легочной артерии в Месягутовской ЦРБ К.Т.С. были назначены:

- аспирин - препарат антиагрегантного действия - с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ;

-«антитромбоэмболические» чулки с ДД.ММ.ГГГГ по 15.03. 2015.

Кроме того операция остеосинтеза была проведена на 3-й сутки, с первых суток после операции была выполнена активизация больной («ходит на костылях»).

Немедикаментозная профилактика тромбоэмболии легочной артерии (эластическая компрессия нижних конечностей, исключение за счет выполнения операции длительной - свыше 4-х суток - иммобилизации, ранняя активизация после операции) К.Т.С. была выполнена в достаточном объеме.

«Стандартом медицинской помощи больным с переломами костей голени (при оказании специализированной помощи)», утвержденному Приказом МЗ и CP РФ от ДД.ММ.ГГГГ №, в обязательном порядке (с частотой предоставления 1,0) предусмотрено назначение средств, влияющих на систему свертывания крови (гепарин натрия, надропарин кальция, эноксапарин натрия), эластическая компрессия нижних конечностей; назначение антиагрегантов (в том числе и аспирин) данным стандартом не предусмотрено.

Согласно Российских клинических рекомендаций Ассоциации травматологов-ортопедов России и Ассоциации флебологов России «Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в травматологии и ортопедии», 2012 год, профилактику тромбоэмболии легочной артерии целесообразно проводить всем пациентам с ограничением подвижности, вызванным травмой или операцией с момента обращения за медицинской помощью; пациентам с высокой и средней (умеренной) степенью риска развития тромбоэмболии легочной артерии помимо немедикаментозных средств профилактики ВТЭО (венозные тромбоэмболические осложнения) следует дополнительно назначить антикоагулянты.

Согласно «Характеристики оперативных вмешательств в травматологии и
ортопедии, как фактора риска развития ВТЭО» операции остеосинтеза костей голени
относятся к «большим» операциям и представляют собой среднюю (син.: умеренная)
степень риска развития ВТЭО, частота ВТЭО при таких вмешательствах и при отсутствии профилактики может достигать 10-40%.

Таким образом, риск развития тромбоэмболии легочной артерии у К.Т.С. соответствовал средней (умеренной) степени; назначение антикоагулянтов (гепарин или др.) ей было показано.

Степень риска развития тромбоэмболии легочной артерии у К.Т.С., лечащим врачом определена не была, что не соответствует положениям «Национального стандарта Российской Федерации. Протокол ведения больных. Профилактика тромбоэмболии легочной артерии. ГОСТ Р 52600.6-2008»; прямые антикоагулянты (гепарин натрия и др.) К.Т.С. не назначались.

Назначение профилактики тромбоэмболии легочной артерии является прерогативой лечащего врача (в данном случае - врача-травматолога-ортопеда), врач-анестезиолог - реаниматолог является консультантом.

Таким образом, профилактика тромбоэмболии К.Т.С. была выполнена в недостаточном объеме.

Проведенное К.Т.С. в реанимационно-анестезиологическом отделении лечение тромбоэмболии легочной артерии включало в себя искусственную вентиляцию легких, введение глюкозы, калия, магния, гепарина натрия (через инфузатор) - 1000 единиц в час, внутривенное струйное введение гепарина - 10000 единиц - однократно, цефазолин (антибиотик), лазикс (мочегонное средство), верапамил (противоаритмическое, улучшающее кровообращение в сердечной мышце средство), кетопрофен (нестероидное противовоспалительное средство), дротоверин (спазмолитик), «клопидар» + аспирин (антиагреганты), матапролол (бета-адреноблокатор), эластическое бинтование нижних конечностей.

Лечение К.Т.С. в реанимационно-анестезиологическом отделении проведено в соответствии со «Стандартом специализированной медицинской помощи при тромбоэмболии легочной артерии» (приложение к приказу МЗ РФ от 09.11.2012 № 873н), правильно, но в неполном, по отношению, к предусмотренному стандартом, объеме.

Согласно «Стандарта специализированной медицинской помощи при тромбоэмболии легочной артерии» (приложение к приказу МЗ РФ от 09.11.2012 № 873н) в обязательном порядке (с частотой предоставления препараты группы гепарина, а также ферментные (син.: тромболитические) препараты (стрептокиназа, урокиназа).

Ферментные (тромболитические) препараты (к группе которых относится и алтеплаза) К.Т.С. в лечении тромбоэмболии легочной артерии не применялись. Применение тромболитических препаратов (в том числе алтеплаза) К.Т.С. в раннем послеоперационном периоде было противопоказано, так как создавало высокий риск раневого кровотечения.

Антикоагулянтная терапия гепарином натрия К.Т.С. была начата в 14:00 часов (через один час после манифестации тромбоэмболии легочной артерии), что являлось несколько несвоевременным (запоздалым).

Несвоевременное проведение антикоагулянтной терапии, по-видимому, было обусловлено несвоевременным установлением диагноза тромбоэмболии.

Реанимационные мероприятия К.Т.С. были проведены правильно, в соответствии со стандартом сердечно-легочной реанимации.

Непосредственной причиной смерти К.Т.С. явилась тромбоэмболия легочной артерии - механическая обструкция кровотока в системе легочной артерии при попадании в нее части тромба (тромбоэмбола), переместившегося по кровеносному руслу из места его первичного образования, что подтверждается клиническими данными, результатами исследования трупа и гистологического (микроскопического) исследования кусочков внутренних органов от трупа.

Общеизвестно, что причиной тромбоэмболии легочной артерии в 90% случаев является тромбоз (образование тромба в просвете сосуда) магистральных вен нижних конечностей или таза; то есть тромбоэмболия в систему легочной артерии в медицинской теории и практике рассматривается как осложнение тромбоза магистральных вен нижних конечностей или таза.

К факторам риска развития тромбоэмболии относятся травма, послеоперационный период, гиподинамия, ожирение и др. Причинами тромбоза глубоких вен нижних конечностей и таза являются травма, венозный стаз, обусловленный длительным постельным режимом и т.д.

В заключении эксперта (экспертиза трупа) № от ДД.ММ.ГГГГ описание исследования магистральных вен нижних конечностей, таза отсутствует, место первичного образования тромба (источник тромбоэмболии) не установлено.

Наличие перелома обеих лодыжек левой голени создавало условия для развития тромбоза глубоких вен левой голени, который в случае возникновения, и мог явиться источником тромбоэмболии.     

Основным в наступлении смертельного исхода у К.Т.С. явился характер и тяжесть развившегося болезненного состояния -тромбоэмболия в систему легочной артерии.

Не проведение к К.Т.С. профилактики тромбоэмболии легочной артерии антикоагулянтными средствами (гепарин натрия или др.) создавало условия для ее возникновения, но само по себе ее причиной не являлось.

По данным «Национального стандарта Российской Федерации. Протокол ведения больных. Профилактика тромбоэмболии легочной артерии. ГОСТ Р 52600.6-2008» отсутствие эффекта от полно и правильно проведенной профилактики тромбоэмболии наблюдается в 1,8% случаев. При условии проведения К.Т.С. профилактики тромбоэмболии с применением антикоагулянтов шансы на благоприятный исход возрастали, но возможность развития тромбоэмболии легочной артерии и смерти от тромбоэмболии легочной артерии полностью (на все 100%) не исключалась.

Несколько несвоевременное начало антикоагулянтной терапии при развитии тромбоэмболии легочной артерии могло способствовать наступлению смерти К.Т.С., но само по себе причиной тромбоэмболии не являлось.

При условии проведения К.Т.С. тромболизиса шансы на благоприятный исход тромбоэмболии легочной артерии возрастали, но возникал риск кровотечения из операционной раны, которое в условиях антикоагулянтной терапии могло создать угрозу для жизни.

Таким образом, прямой причинно-следственной связи между неприменением антикоагулянтов при профилактике тромбоэмболии легочной артерии, несвоевременным началом антикоагулянтной терапии при развитии тромбоэмболии, неиспользованием тромболитиков и наступлением смерти К.Т.С. не имеется, усматривается непрямая (косвенная, опосредованная) причинно-следственная связь.

    Постановлением следователя Дуванского межрайонного следственного отдела СУ СК России по <адрес> от ДД.ММ.ГГГГ уголовное дело № прекращено на основании п. 2 ч. 1 ст. 24 УПК РФ, то есть за отсутствием в действиях врачей ГБУЗ Месягутовская ЦРБ Сираева В.В., Миронова И.И., Х.И.Х., Н.Р.Д., Г.Р.Р. состава преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 109 УК РФ, так как в ходе предварительного следствия установить возможность предотвращения смертельного исхода при отсутствии упущений и недостатков в лечении К.Т.С. не представляется возможным.

    Постановлением Салаватского межрайонного суда Республики Башкортостан от ДД.ММ.ГГГГ, вступившим в законную силу ДД.ММ.ГГГГ в удовлетворении жалобы представителя потерпевшего Корзникова Е.А. – Теплых Г.Ф. на постановление следователя Дуванского межрайонного следственного отдела СУ СК России по <адрес> от ДД.ММ.ГГГГ о прекращении уголовного дела, отказано.

Статьей 41 Конституции Российской Федерации закреплено, что каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь.

Отношения, возникающие в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации, регулирует Федеральный закон от ДД.ММ.ГГГГ № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан» (далее - Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан»).

Здоровье - состояние физического, психического и социального благополучия человека, при котором отсутствуют заболевания, а также расстройства функций органов и систем организма (пункт 1 статьи 2 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан»).

Статьей 4 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан» установлено, что к основным принципам охраны здоровья относятся, в частности: соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья; доступность и качество медицинской помощи; недопустимость отказа в оказании медицинской помощи.

Медицинская помощь - комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг; пациент - физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния (пункты 3, 9 статьи 2 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан»).

В пункте 21 статьи 2 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан» определено, что качество медицинской помощи - совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается: 1) в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти; 2) в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями; 3) на основе клинических рекомендаций; 4) с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (часть 1 статьи 37 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан»).

В соответствии со статьей 37 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан» Министерством здравоохранения Российской Федерации вынесен приказ № 233 от 09.06.2003 «Протокол ведения больных. Профилактика тромбоэмболии легочной артерии при хирургических и иных инвазивных вмешательствах».

Критерии оценки качества медицинской помощи согласно части 2 статьи 64 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан» формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разрабатываемых и утверждаемых в соответствии с частью 2 статьи 76 этого федерального закона, и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи. Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации (части 2 и 3 статьи 98 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан»).

Исходя из приведенных нормативных положений, регулирующих отношения в сфере охраны здоровья граждан, право граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь гарантируется системой закрепляемых в законе мер, включающих в том числе как определение принципов охраны здоровья, качества медицинской помощи, порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи, так и установление ответственности медицинских организаций и медицинских работников за причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи.

Из содержания искового заявления Корзникова Е.А. усматривается, что основанием его обращения в суд с требованием о компенсации причиненного ему морального вреда явилось ненадлежащее оказание медицинской помощи (дефекты оказания медицинской помощи) его супруге К.Т.С., приведшее, по мнению истца, к ее смерти.

Согласно статье 8 Конвенции о защите прав человека и основных свобод каждый имеет право на уважение его личной и семейной жизни, его жилища и его корреспонденции.

Семейная жизнь в понимании статьи 8 Конвенции о защите прав человека и основных свобод и прецедентной практики Европейского Суда по правам человека охватывает существование семейных связей как между супругами, так и между родителями и детьми. В том числе совершеннолетними, между другими родственниками.

Статьей 38 Конституции Российской Федерации и корреспондирующими ей нормами статьи 1 Семейного кодекса Российской Федерации предусмотрено, что семья, материнство, отцовство и детство в Российской Федерации находятся под защитой государства.

Семейное законодательство исходит из необходимости укрепления семьи, построения семейных отношений на чувствах взаимной любви и уважения, взаимопомощи и ответственности перед семьей всех ее членов, недопустимости произвольного вмешательства кого-либо в дела семьи, обеспечения беспрепятственного осуществления членами семьи своих прав, возможности судебной защиты этих прав (пункт 1 статьи 1 Семейного кодекса Российской Федерации).

Пунктом 1 статьи 150 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) определено, что жизнь и здоровье, достоинство личности, личная неприкосновенность, честь и доброе имя, деловая репутация, неприкосновенность частной жизни, неприкосновенность жилища, личная и семейная тайна, свобода передвижения, свобода выбора места пребывания и жительства, имя гражданина, авторство, иные нематериальные блага, принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона, неотчуждаемы и непередаваемы иным способом.

Если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда. При определении размеров компенсации морального вреда суд принимает во внимание степень вины нарушителя и иные заслуживающие внимания обстоятельства. Суд должен также учитывать степень физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями гражданина, которому причинен вред (статья 151 ГК РФ).

Из норм Конвенции о защите прав человека и основных свобод и их толкования в соответствующих решениях Европейского Суда по правам человека в их взаимосвязи с нормами Конституции Российской Федерации, Семейного кодекса Российской Федерации, положениями статей 150, 151 Гражданского кодекса Российской Федерации следует, что в случае нарушения прав граждан в сфере охраны здоровья, причинения вреда жизни и (или) здоровью гражданина при оказании ему медицинской помощи, при оказании ему ненадлежащей медицинской помощи требования о компенсации морального вреда могут быть заявлены родственниками и другими членами семьи такого гражданина, поскольку, исходя из сложившихся семейных связей, характеризующихся близкими отношениями, духовным и эмоциональным родством между членами семьи, возможно причинение лично им (то есть членам семьи) нравственных и физических страданий (морального вреда) ненадлежащим оказанием медицинской помощи этому лицу.

В силу пункта 1 статьи 1099 ГК РФ основания и размер компенсации гражданину морального вреда определяются правилами, предусмотренными главой 59 (статьи 1064 - 1101 ГК РФ) и статьей 151 ГК РФ.

Согласно пунктам 1, 2 статьи 1064 ГК РФ, определяющей общие основания гражданско-правовой ответственности за причинение вреда, вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред. Лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине. Законом может быть предусмотрено возмещение вреда и при отсутствии вины причинителя вреда.

В соответствии с пунктом 1 статьи 1068 ГК РФ юридическое лицо либо гражданин возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей.

Статья 1101 ГК РФ предусматривает, что размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием возмещения вреда.

Как разъяснено в пункте 1 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 20.12.1994 № 10 «Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального вреда» (в редакции постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 06.02.2007 № 6) (далее также - постановление Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 20.12.1994 № 10), суду следует устанавливать, чем подтверждается факт причинения потерпевшему нравственных или физических страданий, при каких обстоятельствах и какими действиями (бездействием) они нанесены, степень вины причинителя, какие нравственные или физические страдания перенесены потерпевшим, в какой сумме он оценивает их компенсацию и другие обстоятельства, имеющие значение для разрешения конкретного спора. Одним из обязательных условий наступления ответственности за причинение морального вреда является вина причинителя. Исключение составляют случаи, прямо предусмотренные законом.

Степень нравственных или физических страданий оценивается судом с учетом фактических обстоятельств причинения морального вреда, индивидуальных особенностей потерпевшего и других конкретных обстоятельств, свидетельствующих о тяжести перенесенных им страданий (абзац второй пункта 8 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 20.12.1994 № 10).

В пункте 11 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 26.01.2010 № 1 «О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина» (далее - постановление Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 26.01.2010 № 1) разъяснено, что по общему правилу, установленному статьей 1064 ГК РФ, ответственность за причинение вреда возлагается на лицо, причинившее вред, если оно не докажет отсутствие своей вины. Установленная статьей 1064 ГК РФ презумпция вины причинителя вреда предполагает, что доказательства отсутствия его вины должен представить сам ответчик. Потерпевший представляет доказательства, подтверждающие факт увечья или иного повреждения здоровья, размер причиненного вреда, а также доказательства того, что ответчик является причинителем вреда или лицом, в силу закона обязанным возместить вред.

При рассмотрении дел о компенсации морального вреда в связи со смертью потерпевшего иным лицам, в частности членам его семьи, иждивенцам, суду необходимо учитывать обстоятельства, свидетельствующие о причинении именно этим лицам физических или нравственных страданий. Указанные обстоятельства влияют также и на определение размера компенсации этого вреда. При определении размера компенсации морального вреда суду с учетом требований разумности и справедливости следует исходить из степени нравственных или физических страданий, связанных с индивидуальными особенностями лица, которому причинен вред, степени вины нарушителя и иных заслуживающих внимания обстоятельств каждого дела (абзацы третий и четвертый пункта 32 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 26.01.2010 г. № 1).

По смыслу приведенных нормативных положений гражданского законодательства и разъяснений Пленума Верховного Суда Российской Федерации, моральный вред - это нравственные или физические страдания, причиненные действиями (бездействием), посягающими на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематериальные блага, перечень которых законом не ограничен. Необходимыми условиями для возложения обязанности по компенсации морального вреда являются: наступление вреда, противоправность поведения причинителя вреда, наличие причинной связи между наступлением вреда и противоправностью поведения причинителя вреда, вина причинителя вреда.

При этом законом установлена презумпция вины причинителя вреда, которая предполагает, что доказательства отсутствия его вины должен представить сам ответчик. Потерпевший представляет доказательства, подтверждающие факт наличия вреда (физических и нравственных страданий - если это вред моральный), а также доказательства того, что ответчик является причинителем вреда или лицом, в силу закона обязанным возместить вред.

По данному делу юридически значимым и подлежащим установлению с учетом правового обоснования Корзниковым Е.А. заявленных исковых требований положениями Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан» статьями 151, 1064, 1068 ГК РФ и иных норм права, подлежащих применению к спорным отношениям, является выяснение обстоятельств, касающихся того, могли ли выявленные дефекты оказания ГБУЗ РБ Месягутовская ЦРБ К.Т.С. повлиять на правильность постановки ей диагноза, назначения соответствующего лечения и развитие летального исхода, а также определение степени нравственных и физических страданий Корзникова Е.А. с учетом фактических обстоятельств причинения ему морального вреда и других конкретных обстоятельств, свидетельствующих о тяжести перенесенных им переживаний в результате ненадлежащего оказания его супруге медицинской помощи и ее последующей смерти.

Применительно к спорным отношениям в соответствии с действующим правовым регулированием ГБУЗ РБ Месягутовская ЦРБ должна доказать отсутствие своей вины в причинении морального вреда Корзникову Е.А. в связи со смертью его жены К.Т.С., медицинская помощь которой была оказана ненадлежащим образом.

Согласно части 1 статьи 56 ГПК РФ каждая сторона должна доказать те обстоятельства, на которые она ссылается как на основания своих требований и возражений, если иное не предусмотрено федеральным законом.

Суд определяет, какие обстоятельства имеют значение для дела, какой стороне надлежит их доказывать, выносит обстоятельства на обсуждение, даже если стороны на какие-либо из них не ссылались (часть 2 статьи 56 ГПК РФ).

Суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств (часть 1 статьи 67 ГПК РФ).

При принятии решения суд оценивает доказательства, определяет, какие обстоятельства, имеющие значение для рассмотрения дела, установлены и какие обстоятельства не установлены, каковы правоотношения сторон, какой закон должен быть применен по данному делу и подлежит ли иск удовлетворению (часть 1 статьи 196 ГПК РФ).

Однако, ГБУЗ РБ Месягутовская ЦРБ не представлено доказательств, подтверждающих отсутствие ее вины в оказании К.Т.С. медицинской помощи, не соответствующей установленным порядкам и стандартам, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (Министерством здравоохранения Российской Федерации).

Напротив, как следует, из заключений экспертов № и № профилактика тромбоэмболии К.Т.С. в нарушение установленных порядков и стандартов, утвержденных уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (Министерством здравоохранения Российской Федерации) (в частности «ОСТ 91500.11.0007-2003. Отраслевой стандарт. Протокол ведения больных. Профилактика тромбоэмболии легочной артерии при хирургических и иных инвазивных вмешательствах» (утв. Приказом Минздрава России от 09.06.2003 № 233), проводилась не в полном объеме.

Указанные дефекты оказания медицинской помощи ГБУЗ РБ Месягутовская ЦРБ К.Т.С. могли повлиять на правильность постановки ей диагноза, назначения соответствующего лечения и развитие летального исхода, так как с помощью адекватных профилактических мероприятий можно добиться снижения частоты послеоперационных тромботических осложнений в 3-4 раза и уменьшения в 8 раз послеоперационной летальности, связанной с тромбоэмболией легочной артерии.

Заключение эксперта, равно как и другие доказательства по делу не являются исключительными средствами доказывания и должны оцениваться в совокупности со всеми имеющимися в деле доказательствами (статья 67, часть 3 статьи 86 ГПК РФ). Оценка судом заключения должна быть полно отражена в решении. При этом суду следует указывать, на чем основаны выводы эксперта, приняты ли им во внимание все материалы, представленные на экспертизу, и сделан ли им соответствующий анализ. Если экспертиза поручена нескольким экспертам, давшим отдельные заключения, мотивы согласия или несогласия с ними должны быть приведены в судебном решении отдельно по каждому заключению (пункт 7 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 19.12.2003 № 23 «О судебном решении»).

У суда не имеется оснований не доверять указанным заключениям судебно-медицинской экспертизы, поскольку они проведены экспертами, имеющими необходимую квалификацию в данной области, предупрежденными об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения по ст. 307 Уголовного кодекса РФ, при исследовании всей представленной медицинской документации.

Доказательств, опровергающих представленные экспертные заключения или позволяющие усомниться в правильности или обоснованности данных экспертных заключений суду не представлено, выводы экспертных заключений согласуются с иными имеющимися в материалах дела доказательствами.

Таким образом, исследованными в суде доказательствами подтвержден довод истца о нарушениях требований Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» при оказании медицинской помощи его супруге К.Т.С. в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ, которые однако не состоят в прямой причинно-следственной связи с ее смертью.

Оценив в совокупности доказательства, имеющиеся в деле, суд приходит к выводу, что отсутствие прямой причинно-следственной связи между смертью К.Т.С. и действиями (бездействием) медицинских работников, не опровергает обстоятельств, свидетельствующих о наличии нарушений при оказании К.Т.С. медицинской помощи. Эти нарушения, безусловно, причиняли нравственные страдания Корзникову Е.А., который вправе был рассчитывать на квалифицированную и своевременную, в полном объеме медицинскую помощь его супруге при обращении в учреждение здравоохранения.

Материалами дела подтверждается, что умершая К.Т.С. приходилась супругой Корзникова Е.А., т.е. истец является близким родственником умершей, что дает ему право на обращение в суд с требованиями о взыскании компенсации морального вреда.

Законодатель, закрепляя право на компенсацию морального вреда, не устанавливает единого метода оценки физических и нравственных страданий, не определяет ни минимальный, ни максимальный размер компенсации, а предоставляет определение размера компенсации суду.

Определяя размер компенсации морального вреда, суд, принимая во внимание, что в результате смерти К.Т.С. истцу были причинены физические и нравственные страдания, поскольку негативные последствия этого события для психического и психологического благополучия личности несопоставимы с негативными последствиями любых иных нарушений субъективных гражданских прав, и с учетом требований разумности и справедливости, определяет размер компенсации морального вреда, подлежащего взысканию с ГБУЗ РБ Месягутовская ЦРБ в пользу истца в размере по 250000 руб.

Указанный размер компенсации морального вреда, по мнению суда, соответствует фактическим обстоятельствам настоящего дела, является разумным и справедливым, отвечающим требованиям добросовестности и объему перенесенных истцом страданий.

Поскольку не установлена прямая причинно-следственная связь между действиями медицинского персонала ответчика по оказанию медицинской помощи и наступлением смерти К.Т.С., во взыскании с ответчика в пользу истца расходов на погребение и иных затрат, связанных с захоронением К.Т.С. в размере 110393,80 руб., надлежит отказать.

В соответствии со ст. 103 ГПК РФ госпошлина в размере 300 руб., от уплаты которой истец был освобожден, подлежит взысканию с ответчика.

Руководствуясь ст. ст. 194 - 199 ГПК РФ, суд

РЕШИЛ:

исковые требования Корзникова Евгения Анатольевича о возмещении материального ущерба и компенсации морального вреда к Государственному бюджетному учреждению здравоохранения Республики Башкортостан Месягутовская центральная районная больница удовлетворить частично.

Взыскать с Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Башкортостан Месягутовская центральная районная больница в пользу Корзникова Евгения Анатольевича компенсацию морального вреда в размере 250000 руб.

В остальной части в удовлетворении исковых требований Корзникова Евгения Анатольевича Государственному бюджетному учреждению здравоохранения Республики Башкортостан Месягутовская центральная районная больница отказать.

Взыскать с Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Башкортостан Месягутовская центральная районная больница в доход местного бюджета госпошлину в размере 300 руб.

Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в Верховный суд РБ через Салаватский межрайонный суд Республики Башкортостан в течение месяца со дня его принятия в окончательной форме.

Председательствующий    подпись        Р.Р. Муллахметов

СОГЛАСОВАНО

Судья                            Р.Р. Муллахметов