Решение по делу № 33а-10919/2019 от 02.12.2019

Судья: Полякова А.С.

Судья-докладчик: Харин Р.И.     № 33а-10919/2019

АПЕЛЛЯЦИОННОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ

г. Иркутск     25 декабря 2019 г.

Судебная коллегия по административным делам Иркутского областного суда в составе председательствующего судьи Петуховой В.Г.

судей Харина Р.И. и Гусаровой Л.В.

при секретаре Быковой Н.Н.

рассмотрела в открытом судебном заседании административное дело № 2а-2670/2019 по административному исковому заявлению Воронцова А.Н. к Министерству здравоохранения Иркутской области, Областному государственному автономному учреждению здравоохранения «Братская городская больница № 5» о признании бездействия незаконным, возложении обязанности обеспечить лекарственным препаратом и оказывать бесплатную медицинскую услугу по лечению препаратом в необходимом объеме,

по апелляционной жалобе Областного государственного автономного учреждения здравоохранения «Братская городская больница № 5»

на решение Братского городского суда Иркутской области от 26 августа 2019 г.

УСТАНОВИЛА:

в обоснование административного иска указано, что с 1985 г. у него диагностировано тяжелое заболевание «(данные изъяты)», которое проявляется, в том числе, сильнейшими и очень болезненными судорогами. В качестве лечения в то время ему был назначен препарат паратериодин, выпуск которого был прекращен с 1990 г.. По назначению врачей он принимал препараты кальция, магния, витамин D, однако улучшения самочувствия не было. Приступы нестерпимых судорог продолжались постоянно. Лечение в городе Братске (ОГАУЗ «Братская городская больница №5») к улучшению состояния не приводило.

В 2016 г. он обратился за медицинской помощью в Иркутскую областную больницу, где ему назначили препарат «Сандос Форте 1000» и альфакальцидол. В июне 2017 г. он приехал в Иркутск на повторное обследование. Врач-эндокринолог Ж.Е. ничего нового ему не назначил, порекомендовал увеличить дозу назначенных ранее препаратов в 2-3 раза. Однако, и это ему не помогало. Судороги не переставали.

В 2018 г. он принял решение обратиться за помощью в Национальный Исследовательский Центр Эндокринологии Министерства здравоохранения Российской Федерации (Москва, ул. Дмитрия Ульянова,11). В период с 12 по 21 сентября 2018 г. находился на обследовании в отделении нейроэндокринологии и остеопатии. В ходе обследования были проведены многочисленные исследования. Вопрос лечения гипопаратиреоза тяжелого течения с выраженной гипокальцемией рассматривался на Врачебной комиссии 20 сентября 2018 г. во главе с директором Института клинической эндокринологии, академиком РАН М.Г., на котором было принято решение о необходимости терапии Терипаратидом в дозе 20 мкг 2 раза в сутки подкожно ежедневно в течение не менее двух лет.

Врачебная комиссия ЭНЦ рекомендовала по жизненным показаниям обеспечение препаратом паратгормона - Терипаратид 20 мкг 2 раза в сутки подкожно за счет средств региона. В выписке Номер изъят от 21 сентября 2018 г. из протокола заседания врачебной комиссии Номер изъят от 20 сентября 2018 г., подписанной председателем врачебной комиссии директором института эндокринологии академиком РАН М.Г., прямо указано, что единственно возможным методом лечения является назначение ему препарата Терипаратида в дозе 20 мкг 2 раза в день ежедневно, в течение не менее двух лет. Препарат зарегистрирован на территории Российской Федерации. Решение было принято единогласно, особых мнений членов врачебной комиссии не высказано.

Согласно выписке из истории болезни от 26 ноября 2018 г. по результатам проведенного недельного лечения, его состояние улучшилось, судорог в мышцах рук и ног не было. Рекомендовано продолжать принимать препарат Терипаратид.

В дальнейшем в протоколе Номер изъят от 6 декабря 2018 г. комиссия указала, что медицинские работники ОГАУЗ «Братская городская больница № 5» не имеют права назначить препарат Терипаратид, поскольку в инструкции по его применению отсутствует его заболевание. Другими словами, несмотря на все ранее принятые этими же врачами решения, несмотря на объективно доказанное улучшение его состояния, несмотря на рекомендации ЭНЦ (Москва), а также на то, что Терипаратид является единственно возможным и жизненно-необходимым для него препаратом, врачи отказали ему в бесплатном лечении данным препаратом. Устно ему пояснили, что деньги на приобретение этого препарата выделяет Министерство здравоохранения Иркутской области и что ему нужно обратиться туда. Причина в этом его высокая стоимость (стоимость препарата около 25 тысяч рублей - на один месяц).

До настоящего времени от врачей ОГАУЗ «Братская ГБ №5», деньги на приобретение для него препарата Министерством здравоохранения так и не выделены, необходимым ему для жизни препаратом не обеспечен.

Таким образом, в течение уже более полугода Министерство здравоохранения бездействует, чем ставит под угрозу его жизнь и здоровье. Его лишь убеждают, что нужно подождать. ОГАУЗ «Братская городская больница № 5», в свою очередь, в отсутствие выделенных Министерством здравоохранения Иркутской области средств не оказывает ему необходимую медицинскую услугу по лечению заболевания препаратом терипаратид.

Решением Братского городского суда Иркутской области от 26 августа 2019 г., требования административного искового заявления удовлетворены

В апелляционной жалобе представитель ОГАУЗ «Братская городская больница №5» К.А., выражает несогласие с судебным решением, находит его незаконным, полагает, что судом неправильно определены обстоятельства имеющие значение для дела, неправильно применены нормы права, просит решение отменить, удовлетворить исковые требования в полном объеме.

В обосновании доводов жалобы приводит доводы, аналогичные возражениям, заявленным в суде первой инстанции, и приводит свое толкование норм материального и процессуального права регулирующих спорные правоотношения.

Кроме того, полагает, что судом не было учтено, что в официальной инструкции по медицинскому применению лекарственного препарата «Терипаратид», размещённой на сайте МЗ РФ в ГРЛС, такое заболевание как «(данные изъяты)» не включено в показания к применению.

В возражениях на апелляционную жалобу административный истец Воронцов А.Н., просит решение суда оставить без изменения.

В судебном заседании представитель административного ответчика ОГАУЗ «Братская городская больница № 5» Хохлова М.А., доводы апелляционной жалобы поддержал в полном объеме.

Административный истец Воронцов А.Н., возражал по доводам апелляционной жалобы.

Заслушав доклад судьи Харина Р.И., проверив законность и обоснованность решения суда в соответствии с ч. 1 ст. 308 Кодекса административного судопроизводства Российской Федерации рассмотрев административное дело в полном объеме, судебная коллегия приходит к следующим выводам.

Согласно ч. 1 ст. 218 Кодекса административного судопроизводства Российской Федерации гражданин, организация, иные лица могут обратиться в суд с требованиями об оспаривании решений, действий (бездействия) органа государственной власти, органа местного самоуправления, иного органа, организации, наделенных отдельными государственными или иными публичными полномочиями должностного лица, государственного или муниципального служащего, если полагают, что нарушены или оспорены их права, свободы и законные интересы, созданы препятствия к осуществлению их прав, свобод и реализации законных интересов или на них незаконно возложены какие-либо обязанности.

Как следует из материалов дела и установлено судом, Воронцов А.Н., Дата изъята г.р., является инвалидом 3 группы по общему заболеванию, бессрочно, в соответствии со ст.ст. 6.1, 6.2 Федерального закона от 17 июля 1999 г. № 178-ФЗ имеет право на обеспечение в соответствии со стандартами медицинской помощи необходимыми лекарственными препаратами по рецептам на льготных условиях за счет федерального бюджета в соответствие с Перечнем ОНЛП, утвержденным Правительством Российской Федерации. С 1985 г. Воронцов А.Н. наблюдается в ОГАУЗ «Братская городская больница № 5» с диагнозом «(данные изъяты)». Указанные обстоятельства административными ответчиками не оспаривались.

Как следует из выписного эпикриза из истории болезни Номер изъят Воронцов А.Н. находился в ЭНЦ «Национального медицинского исследовательского центра эндокринологии» в г. Москва в период с 12 сентября 2018 г. по 21 сентября 2018 г. в отделении нейроэндокринологии и остеопатий. По итогам обследования и лечения рекомендовано: по жизненным показаниям необходимо обеспечение препаратом паратгормона - Терипаратид 20 мкг 2 раза в сутки подкожно за счет средств региона.

Согласно выписке из протокола заседания врачебной комиссии Номер изъят от 20 сентября 2018 г., врачебная комиссия, рассмотрев назначения пациенту Воронцову А.Н., пришла к выводу, что единственно возможным методом лечения данного пациента является назначение Терипаратида в дозе 20 мкг 2 раза в день ежедневно, в течение не менее двух лет. Препарат зарегистрирован на территории РФ. Решение принято единогласно. Особых мнений членов врачебной комиссии не высказано.

Протоколами врачебной комиссии ОГАУЗ «Братская городская больница №5» от 26 октября 2018 г. Номер изъят, от 19 ноября 2018 г. Номер изъят, на основании диагноза Воронцова А.Н., неэффективности проводимой ранее терапии большими дозами препаратов кальция, магния и витаминов, клинически доказанной эффективности применения препарата Терипаратид у данного пациента и отсутствия нежелательных явлений при его применении на протяжении с 20 сентября 2018 г. по настоящее время, с учетом наличия препарата Терипаратид в перечне жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов ля медицинского применения на 2018 г., выписного эпикриза из истории болезни Номер изъят, заключения врачебной комиссии Номер изъят от 20 сентября 2018 г., а также наличия согласия пациента на лечение препаратом Терипаратид при назначении не в соответствии с официальной инструкцией по применению лекарственного препарата, Воронцову А.Н. был назначен препарат Терипаратид в дозе 40 мкг/сутки подкожно.

Так, на основании указанного решения Номер изъят от 20 сентября 2018 г. врачебной комиссии ЭНЦ «Национального медицинского исследовательского центра эндокринологии» в г. Москва, выписного эпикриза из истории болезни Номер изъят от 21 сентября 2018 г., в которых Воронцову А.Н. рекомендовано по жизненным показаниям обеспечение препаратом паратгормона-терипаратид 20 мкг 2 раза в сутки подкожно в счет средств региона, учитывая рекомендации, указанные в представленном заключении ВК ЭНЦ, выписном эпикризе из истории болезни Номер изъят и состояние пациента, заключением врачебной комиссии ОГАУЗ «Братская городская больница № 5» от 26 октября 2018 г. (протокол ВК Номер изъят) по жизненным показаниям пациенту был назначен препарат Терипаратид для лечения заболевания «(данные изъяты)» в условиях стационара дневного пребывания, где он и прошел курс лечения данным препаратом в период с 19 ноября 2018 г. по 26 ноября 2018 г., что подтверждается выпиской из истории болезни Номер изъят.

В соответствии с ч. 9 ст. 83 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» обеспечение граждан зарегистрированными в установленном порядке на территории Российской Федерации лекарственными препаратами для лечения заболеваний, включенных в перечень жизнеугрожающих и хронических прогрессирующих редких (орфанных) заболеваний, приводящих к сокращению продолжительности жизни гражданина или его инвалидности (за исключением заболеваний, указанных в пункте 21 части 2 статьи 14 настоящего Федерального закона), осуществляется за счет средств бюджетов субъектов Российской Федерации.

Обеспечение граждан Российской Федерации, проживающих на территории Иркутской области, лекарственными препаратами для медицинского применения, медицинскими изделиями и специализированными продуктами лечебного питания, не входящими в соответствующий стандарт медицинской помощи, в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии медицинских организаций, подведомственных министерству здравоохранения Иркутской области, за счет средств областного бюджета осуществляется на основании приказа министерства здравоохранения Иркутской области от 15 марта 2013 г. № 37-мпр (далее - Приказ № 37-мпр).

Лекарственный препарат терипаратид входит в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения на 2019 г. (Приложение № 1), и входит в перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, в том числе лекарственных препаратов для медицинского применения, назначаемых по решению врачебных комиссий медицинских организаций (Приложение № 2) распоряжения Правительства Российской Федерации 10 декабря 2018 г. № 2738-р.

Обеспечение лекарственными препаратами на основании приказа № 37-мпр осуществляется в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата, по решению врачебной комиссии медицинской организации при наличии заключения главного (ведущего) специалиста эксперта по профилю заболевания.

В соответствии со статьей 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон № 323-ФЗ, медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации (часть 1).

Стандарт медицинской помощи разрабатывается в соответствии с номенклатурой медицинских услуг и включает в себя усредненные показатели частоты предоставления и кратности применения, в том числе, зарегистрированных на территории Российской Федерации лекарственных препаратов (с указанием средних доз) в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения (пункт 2 части 4 статьи 37 Закона № 323-ФЗ). Назначение и применение лекарственных препаратов, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в соответствующий стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии (часть 5 названной статьи).

В силу части 3 статьи 80 Закона № 323-ФЗ при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи не подлежат оплате за счет личных средств граждан: оказание медицинских услуг, назначение и применение лекарственных препаратов, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, медицинских изделий, компонентов крови, лечебного питания, в том числе специализированных продуктов лечебного питания, по медицинским показаниям в соответствии со стандартами медицинской помощи (пункт 1); назначение и применение по медицинским показаниям лекарственных препаратов, не входящих в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, - в случаях их замены из-за индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям (пункт 2).

В соответствии с пунктом 8 статьи 6.1 Закона № 178-ФЗ инвалиды имеют право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, в состав которого включается, в том числе, такая социальная услуга, как обеспечение в соответствии со стандартами медицинской помощи необходимыми лекарственными препаратами для медицинского применения по рецептам на лекарственные препараты (пункт 1 части 1 статьи 6.2 названного закона).

Пунктом 3 примечаний к Стандарту установлено, что граждане, имеющие в соответствии с Законом № 178-ФЗ право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях обеспечиваются лекарственными препаратами для медицинского применения, включенными в Перечень лекарственных препаратов, в том числе перечень лекарственных препаратов, назначаемых по решению врачебной комиссии лечебно-профилактических учреждений, обеспечение которыми осуществляется в соответствии со стандартами медицинской помощи по рецептам врача (фельдшера) при оказании государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг.

Для решения вопроса о возможности обеспечить выписку данного препарата для применения в амбулаторных условиях в дальнейшем бесплатно, как инвалиду 3-ей группы, Воронцов А.Н. вновь был направлен на врачебную комиссию, заседание которой проведено 6 декабря 2018 г.

Вместе с тем, как следует из протокола врачебной комиссии Номер изъят от 6 декабря 2018 г., комиссия пришла к выводу о том, что медицинские работники ОГАУЗ «Братская городская больница № 5» не имеют права назначать препарат Терипаратид для лечения заболевания «(данные изъяты)». В обоснование данного решения комиссия указала на то, что в официальной инструкции по медицинскому применению лекарственного препарата «Терипаратид», размещённой на сайте МЗ РФ в ГРЛС, такое заболевание как «(данные изъяты)» не включено в показания к применению. Принято решение о направлении письма в адрес ЭНЦ «Национального медицинского исследовательского центра эндокринологии» президенту Д.И. в г. Москва.

В ходе судебного заседания по делу в качестве свидетеля была допрошена Я.Н. - заместитель главного врача поликлиники, которая указала на то, что она являлась членом врачебной комиссии (протокол от 26 октября 2018 г. Номер изъят). У Воронцова А.Н. имеется диагноз: «(данные изъяты)», он состоит на учете в поликлинике с 1985 г.. Лекарственный препарат Терипаратид назначен к применению во время стационарного лечения Воронцова А.Н. в ФГБУ «Национальный исследовательский центр эндокринологии» министерства здравоохранения РФ». Ранее по назначению врачей пациент принимал препараты кальция, магния, витамин D, однако улучшения самочувствия не было. Лечение было неэффективным.

Я.Н. подтвердила, что на основании диагноза Воронцова А.Н., неэффективности проводимой ранее терапии большими дозами препаратов кальция, магния и витамина D, клинически доказанной эффективности применения препарата Терипаратид у данного пациента и отсутствия нежелательных явлений при его применении на протяжении с 20 сентября 2018 г. по настоящее время, с учетом наличия препарата Терипаратид в перечне жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов ля медицинского применения на 2018 г., выписного эпикриза из истории болезни Номер изъят, заключения врачебной комиссии Номер изъят от 20 сентября 2018 г., а также наличия согласия пациента на лечение препаратом Терипаратид при назначении не в соответствии с официальной инструкцией по применению лекарственного препарата, Воронцову А.Н. был назначен препарат Терипаратид в дозе 40 мкг/сутки подкожно. Воронцов А.Н. прошел курс лечения данным препаратом в период с 19 ноября 2018 г. по 26 ноября 2018 г.

Терипаратид действительно необходим Воронцову А.Н. по жизненным показаниям для лечения заболевания «(данные изъяты)», его применение дает положительную динамику в лечении заболевания Воронцова А.Н., его состояние здоровья действительно улучшается. Однако, решением врачебной комиссии от 6 декабря 2018 г. административному истцу было отказано в назначении указанного препарата только на том основании, что в официальной инструкции по медицинскому применению лекарственного препарата «Теринаратит», заболевание - «(данные изъяты)» не включено в показания к применению данного препарата.

В ходе судебного разбирательства судом было установлено, что действительно, в соответствии действующей официальной инструкцией по медицинскому применению в официальной инструкции по медицинскому применению лекарственного препарата «Теринаратит», размещенной на сайте Министерства здравоохранения РФ и ГРЛС, такое заболевание как «(данные изъяты)» не включено в показания к применению данного препарата.

В связи с чем, 7 декабря 2018 г. административным ответчиком было направлено письменное обращение к президенту «Национального медицинского исследовательского центра эндокринологии» Д.И. (исходящий Номер изъят) с просьбой пересмотреть лечение, назначенное пациенту Воронцову А.Н., с учётом того, что в медицинской организации по месту жительства могут назначаться лекарственные препараты только в соответствии с показаниями, указанными в официальной инструкции по медицинскому применению лекарственного препарата.

23 января 2019 г. получен ответ, из которого следует, согласно п. 4.7 Приказа от 5 мая 2012 г. № 502Н «Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации» врачебная комиссии принимает решение о назначении лекарственных препаратов, не входящих в соответствующий стандарт медицинской помощи, при наличии медицинских показаний (по жизненным показаниям).

21 февраля 2019 г. (протокол заседания Номер изъят от 21 февраля 2019 г.) было проведено заседание врачебной комиссии по рассмотрению вопроса об оказании медицинской помощи, в том числе о назначении терапии в связи с заболеванием Воронцову А.Н. Врачебной комиссией принято решение об отсутствии правовых оснований в силу действующего законодательства для назначения Воронцову А.Н. препарата терипаратид; с учетом неэффективности проводимой до указанной даты терапии решено направить пациента на консультацию областного специалиста-эндокринолога в поликлинику ГБУЗ «Иркутская ордена «Знак почета» областная клиническая больница», а также направить на госпитализацию в ЭНЦ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии».

7 марта 2019 г. посредством эл. почты в адрес ГБУЗ «Иркутская ордена «Знак почета» областная клиническая больница» был направлен пакет документов по пациенту Воронцову А.Н.

11 марта 2019 г. получено приглашение на госпитализацию в отделение эндокринологии ГБУЗ ИОКБ на 8 апреля 2019 г.. Согласно выписке из медицинской карты Номер изъят ИОКБ от 19 апреля 2019 г., пациент Воронцов А.Н. прошел обследование и курс лечения с 8 апреля 2019 г. по 19 апреля 2019 г.. Медицинская документация пациента направлена по линии телемедицины на повторную консультацию в ФГБУ ЭНЦ «Национального медицинского исследовательского центра эндокринологии» Миздрава России для получения повторного заключения на подтверждение терапии терепаратидом от 2019 г., после чего медицинская документация пациента будет передана в министерство здравоохранения Иркутской области для решения вопроса об обеспечении пациента препаратом терипаратид.

В настоящее время Воронцову А.Н. назначено лечение заболевания, исходя из показаний по медицинскому применению лекарственных препаратов при данном заболевании.

Воронцов А.Н. приглашен на госпитализацию ЭНЦ «Национального медицинского исследовательского центра эндокринологии» на 11 декабря 2019 г.

Согласно Федеральному закону от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» стандарт медицинской помощи включает в себя усредненные показатели частоты предоставления и кратности применения зарегистрированных на территории Российской Федерации лекарственных препаратов в соответствия с инструкцией по применению лекарственного препарата.

Письмом Минздравсоцразвития России от 24 ноября 2011 г. № 14-3/10/2-11668 «О стандартах медицинской помощи» даны разъяснения по назначению лекарственных препаратов, в частности, в письме указано, что лекарственные препараты для медицинского применения, зарегистрированные в установленном законодательством Российской Федерации порядке, назначаются по показаниям, для применения в соответствии с инструкцией по применению лекарственною препарата.

Согласно пункту 11 Приказа № 37-мпр основаниями для отказа обеспечения лекарственными препаратами являются: а) представление недостоверных сведений и (или) неполного перечня документов; б) несоответствие заявителей категории граждан, указанных в пункте 4 настоящего Положения; в) отсутствие медицинских показаний или наличие медицинских противопоказаний к назначению данного лекарственного препарата, указанных в инструкции по его применению; г) назначение лекарственных препаратов из-за индивидуальной непереносимое, но не обусловленное жизненными показаниями, не входящих в соответствующий стандарт медицинской помощи; д) наличие назначаемого лекарственного препарата в соответствующем стандарте оказания медицинской помощи; е) несоответствие представленных документов требованным, указанным в пункте 5 настоящего Положения.

Анализируя представленные письменные материалы дела, объяснения сторон, суд первой инстанции обоснованно пришел к выводу, что административные ответчики в ходе судебного разбирательства не оспаривали, что назначенный Воронцову А.Н. препарат Терипаратид входит в перечень жизненных необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения, и назначен решением врачебной комиссии по жизненным показаниям.

К полномочиям органов государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья относится организация оказания населению субъекта Российской Федерации первичной медико-санитарной помощи, специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи и паллиативной медицинской помощи в медицинских организациях, подведомственных исполнительным органам государственной власти субъекта Российской Федерации (подпункт 5 части 1 статьи 16 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ).

Приведенными положениями нормативных правовых актов усматривается, что с учетом наличия инвалидности, лекарственное обеспечение административного истца должно осуществляться из средств федерального бюджета в порядке, предусмотренном специальными актами.

Оказание медицинской помощи такого характера производится на основании Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а на территории субъекта Российской Федерации - в рамках принимаемой территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающей в себя территориальную программу обязательного медицинского страхования, формируемую согласно требованиям, установленным базовой программой обязательного медицинского страхования.

Из приведенных норм Закона следует, что в рамках территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи бесплатно осуществляется обеспечение граждан лекарственными препаратами, включенными в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов при оказании специализированной помощи в условиях стационара (статья 80 Закона).

В данном случае, стандарт оказания первичной медико-санитарной помощи не разработан, клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи при данном заболевании отсутствуют (не разработаны).

При этом, Терипаратид входит в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения на 2019 год (Приложение № 1), и входит в перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, в том числе лекарственных препаратов для медицинского применения, назначаемых по решению врачебных комиссий медицинских организаций (Приложение № 2) распоряжения Правительства Российской Федерации 10 декабря 2018 г. № 2738-р.

Как следует из медицинских документов, решений врачебных комиссий, выписок из историй болезней административного истца, Терипаратид, в данном случае, доказал свою клиническую эффективность для лечения его заболевания - «(данные изъяты)».

Вместе с тем, в официальной инструкции по медицинскому применению лекарственного препарата «Терипаратид», размешенной на сайте Министерства здравоохранения РФ, такое заболевание как «идиоматический гинонаратнреот» не включено в показания к применению данного препарата, что явилось ос░░░░░░░░ ░░░ ░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░.░. ░ ░░░░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░ ░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░.

░░░░░ ░░░, ░ ░░░░ ░. 15 ░░. 37 ░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░ ░░ 21 ░░░░░░ 2011 ░. № 323-░░ «░░ ░░░░░░░ ░░░░░░ ░░░░░░░░ ░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░» ░░░░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░, ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░░░░░░░, ░░ ░░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░ ░░░ ░░ ░░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░, ░░░░░░░░░░░ ░ ░░░░░░ ░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ (░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░░, ░░ ░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░) ░░ ░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░░░░░░░░.

░░ ░░░░░░ ░░░░░░░░ ░░░░░░░░ ░░░ ░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░ ░ ░░░, ░░░, ░ ░░░░ ░░░░░░░ ░░░░░░░░ ░░░░░ 15 ░░░░░░ 37 ░░░░░░ № 323-░░, ░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░░ «░░░░░░░░░░░» ░░ ░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░ ░░ ░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░░░░░░░░, ░░░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░░░░ ░░ ░░░░░░░ 48 ░░░░░░░ ░░░░░░.

░░░░░ ░░░░░░░, ░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░ ░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░.

░ ░░░░ ░░░░░░ 2 ░░░░░ 1 ░░░░░░ 16 ░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░ «░░ ░░░░░░░ ░░░░░░ ░░░░░░░░ ░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░» ░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░ ░░░░░ ░░░░░░ ░░░░░░░░ ░░░░░░░░░, ░ ░░░ ░░░░░, ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░.

░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░ ░░░░ ░░░░░░░░░░░░ ░░ ░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░░░░░░░, ░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░░░░░░░ ░░ 16 ░░░░ 2010 ░. № 174-░░ (░░░░░ - ░░░░░░░░░ № 174-░░) ░ ░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░░░░░░░, ░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░ ░░ ░░░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░, ░ ░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░ ░░░░░░░ ░░░░░░ ░░░░░░░░ ░░░░░░░ ░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░░░░░░░.

░░░ ░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░, ░░░ ░░░░░░░░░░ ░.░. ░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░ ░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░ ░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░ ░░░░░░░░ ░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░ ░░░░░░░░░░, ░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░░░░░░░ ░ ░░░░░ «░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░░░░░░░░ № 5» ░░░░░░░░░░ ░░ ░░░░░░░░ ░░ ░░░░░░░ ░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░ ░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░░ ░░░░ ░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░. ░ ░░░░░ ░ ░░░, ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░░░░░░░, ░░░░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░.░. ░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░ ░░░░░░░ ░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░.

░░░ ░░░░, ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░ ░░░ ░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░.░. - «(░░░░░░ ░░░░░░)», ░░░░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░ ░░ ░░░░░░░ ░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░ ░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░ ░░░░░░░░░░, ░░░░░░░░░░ ░░░ ░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░░ ░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░ ░░░░░ ░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░ ░░ ░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░.

░ ░░░░░ ░ ░░░░░░░░░░░░░░, ░░ ░░░░░░ ░░░░░░░░ ░░░░░░░░, ░░░ ░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░ ░░░░░░░░, ░░░ ░░░░░░░░ ░.░. ░░░░░░░ ░░░░░░░░░, ░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░░░░ ░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░ ░░ ░░░░░░░░ ░░ ░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░, ░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░ ░ ░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░ ░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░, ░ ░░░ ░░░░░, ░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░ ░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░, ░░░░░░░░░░░ ░░ ░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░, ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░░░░ ░ ░░░░░░░ 1 ░░░░░ 1 ░░░░░░░░░ ░░░░░░, ░ ░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░ ░░░░░ ░░░░░░░░, ░░░ ░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░░░░░░░ ░░ ░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░.░. ░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░, ░ ░░░░░ ░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░░ «░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░░░░░░░░ № 5» ░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░.░. ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░ ░░ ░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░.

░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░ ░░░░ ░░░░░░░░░░░░░, ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░ ░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░ ░░░░░░░, ░ ░░░░░░░ ░░░░░░░░ ░░░░░░░░.

░░░░░░░░░░░░░░ ░░. 308, 309, 311 ░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░, ░░░░░░░░ ░░░░░░░░ ░░ ░░░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░

░░░░░░░░░░:

░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░ ░░░░░░░░░ ░░░░░░░ ░░ 26 ░░░░░░░ 2019 ░., ░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░, ░░░░░░░░ ░░░ ░░░░░░░░░, ░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░ - ░░░ ░░░░░░░░░░░░░░.

░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░ ░.░. ░░░░░░░░

░░░░░: ░.░. ░░░░░

░.░. ░░░░░░░░