Решение по делу № 33-1704/2013 от 04.02.2013

Судья Смагина Г.М.

Докладчик Зиновьева Е.Ю. Дело № 33 –1704/2013

А П Е Л Л Я Ц И О Н Н О Е О П Р Е Д Е Л Е Н И Е

Судебная коллегия по гражданским делам Новосибирского областного суда в составе:

председательствующего Зиновьевой Е.Ю.,

судей Вегелиной Е.П., Пилипенко Е.А.,

с участием прокурора Довыденко Н.П.,

при секретаре КАС,

рассмотрела в открытом судебном заседании в г. Новосибирске 12 марта 2013 г. дело по апелляционной жалобе ГБУЗ НСО «Чулымская центральная районная больница» на решение Чулымского районного суда Новосибирской области от 19 ноября 2012 г., которым суд взыскал с ГБУЗ Новосибирской области «Чулымская центральная районная больница» в пользу КВВ и КД компенсацию морального вреда, причиненного смертью их матери КЛП, в размере 500 000 руб. каждому.

Суд отказал в удовлетворении требований в части взыскания компенсации морального вреда при недостаточности средств у ГБУЗ Новосибирской области «Чулымская центральная районная больница» с администрации Чулымского района Новосибирской области.

Суд взыскал с ГБУЗ Новосибирской области «Чулымская центральная районная больница» в пользу ГБУЗ КО ОТ «Кемеровское бюро судебно - медицинской экспертизы» 32 526,82 руб. за производство судебно - медицинской экспертизы.

Заслушав доклад судьи Новосибирского областного суда Зиновьевой Е.Ю., объяснения представителя ответчика ХЕЮ, поддержавшего доводы апелляционной жалобы, возражения истцов КВВ и КД, их представителя ИЕС, заключение прокурора ДНП, судебная коллегия

у с т а н о в и л а :

КД и КВВ обратились в суд с заявлением к ГБУЗ «Чулымская центральная районная больница», администрации Чулымского района Новосибирской области о компенсации морального вреда, причиненного смертью члена семьи, вызванной некачественным оказанием медицинской помощи.

В качестве соответчика по делу привлечен субъект Российской Федерации - Новосибирская область в лице министерства финансов и налоговой политики Новосибирской области, министерства здравоохранения Новосибирской области, департамента имущества и земельных отношений Новосибирской области.

В обоснование заявленных требований истцы указали, что 08 октября 2010 г. умерла их мать КЛП, ее смерть была предотвратима, если бы не халатное отношение медицинского персонала и дефекты оказания медицинской помощи.

02 октября 2010 г. их мать, выполняя работы на приусадебном участке, поранила ногу, наступив на ржавый гвоздь. В больницу сразу она не обратилась, так как рана была незначительная.

Утром 06 октября 2010 г. КЛП проснулась от сильной боли в ноге. Так как боли усилились, КВВ отвез ее в Чулымскую районную больницу, где она была осмотрена хирургом АСА, который провел лечебные мероприятия и выдал медицинскую справку о лечении на дому с рекомендацией перевязки раны, а также приема лекарственных средств. Каких-либо диагностических мероприятий проведено не было, несмотря на тяжелое состояние больной.

07 октября 2010 г. состояние КЛП ухудшилось, и 08 октября 2010 г. она повторно обратилась в МБУЗ «Чулымская ЦРБ» в приемное отделение за оказанием медицинской помощи, поскольку у нее появилась тошнота, резкие боли в области живота и в пяточной области, повышенная температура тела.

Примерно через час после приезда в больницу пациентка была осмотрена хирургом Г, который оценил ее состояние как средней степени тяжести, указав, что в госпитализации она не нуждается.

Еще через час терапевт Шевченко, осмотрев мать истцов, указала на необходимость сделать УЗИ, в это время КЛП уже не могла передвигаться самостоятельно. Примерно через 15 минут ее увезли на рентгенографию, провести которую так и не смогли, поскольку в кабинете рентгена она упала в обморок.

Согласно результату анализа крови, у КЛП имелся ярко выраженный лейкоцитоз, однако, несмотря на это их мать не была госпитализирована.

Через час инфекционист ИТП назначила матери капельницу, по требованию отца истцов пришел заместитель главного врача по лечебной части ОЕА, который, осмотрев ногу пациентки, сказал, что все нормально и можно не волноваться.

В 15 часов 30 минут, КЛП была госпитализирована в отделение интенсивной терапии, а около 23 часов вечера из больницы истцам сообщили о ее смерти.

Согласно медицинскому свидетельству о смерти от 27 октября 2010 г. смерть КЛП наступила в результате синдрома токсического шока, вызванного проколом пяточной области ноги.

Истцы считают, что КЛП погибла по вине врачей учреждения. Дефекты оказания медицинской помощи не являются следствием характера и тяжести самого заболевания, проявления биологических особенностей организма пациентки, реализации обоснованного медицинского риска и т.д.

Наличие всех дефектов, выявленных в ходе исследования, говорит о несоблюдении медицинским персоналом общепринятых в медицинской практике правил проведения первичного осмотра, а также требований к своевременной диагностике хирургических и пограничных заболеваний.

Неквалифицированными действиями сотрудников учреждения, которые привели к необратимым последствиям, вследствие чего истцы потеряли любимого человека, им нанесен тяжелейший моральный вред, заключавшийся в нравственных переживаниях и физических страданиях по поводу смерти КЛП, произошедшей вследствие некачественного оказания ей медицинских услуг.

На основании изложенного, истцы просили суд взыскать с МБУЗ «Чулымская центральная районная больница» компенсацию морального вреда в пользу КВВ и КД в сумме 3 000 000 руб. каждому.

Судом постановлено указанное выше решение, с которым не согласен ответчик, представитель ГБУЗ НСО «Чулымская центральная районная больница» в апелляционной жалобе просит отменить решение суда как незаконное, принять новый судебный акт об отказе в удовлетворении заявленных истцами требований.

В обоснование доводов жалобы апеллянт указал, что суд в решении установил отсутствие прямой причинно-следственной связи между указанными им дефектами оказания медицинской помощи (наличия которых ответчик ни прямо, ни косвенно не признает) и смертью матери истцов, тогда как наличие такой связи между действиями ответчика и наступившими вредными последствиями является необходимым условием удовлетворения иска.

Ответчик считает, что выводы экспертизы Санкт-Петербургского ГБУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы» носят предположительный характер, наличие прямой причинно-следственной связи не установлено, а вывод о возможном наличии непрямой связи между дефектами медицинской помощи и смертью пациентки свидетельствует о том, что в данной ситуации смерть могла последовать даже при условии идеально проведенного лечения, что указывает на отсутствие вины ответчика.

Суд, принимая решение, по мнению апеллянта, фактически исходил только из доказательств, свидетельствующих в пользу стороны истцов, без проверки пояснений истцов о том, что их мать не принимала таблетки кеторола, из показаний свидетеля КВВ, являющегося отцом истцов и мужем умершей пациентки. Доказательства, свидетельствующие в пользу ответчика, в частности, экспертное заключение ГБУЗ КО ОТ «Кемеровское бюро судебно-медицинской экспертизы», согласно которому медицинская помощь КЛП была оказана в полном объеме, письменные пояснения дежурного врача АСА, судом необоснованно отвергнуты.

Проверив материалы дела, обсудив доводы апелляционной жалобы, судебная коллегия считает решение суда подлежащим оставлению без изменения по следующим основаниям.

В соответствии со ст. 98 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» медицинские организации и медицинские работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи.

Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации.

Основанием для возмещения вреда является ненадлежащее исполнение своих служебных обязанностей медицинскими работниками учреждений, оказывающих медицинскую помощь. По общему правилу ответственность за действия своих сотрудников несут организации.

Согласно ст. 1068 ГК РФ юридическое лицо либо гражданин возмещает вред (ущерб), причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей.

Существенным обстоятельством для возложения ответственности на виновных лиц является необходимость установления причинно-следственной связи между возникшим вредом и действиями (бездействием) конкретных лиц, ответственных за проведение лечения граждан.

В силу ст. 1064 ГК РФ вред (ущерб), причиненный личности (в системе обязательного медицинского страхования - застрахованному), подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред (ущерб).

В числе способов защиты прав, установленных ст. 12 ГК РФ, предусмотрена компенсация морального вреда.

Нематериальные блага согласно ст. 150 ГК РФ помимо прочих включают также жизнь и здоровье гражданина, которые принадлежат ему от рождения и неотчуждаемы.

Если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания), суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда (ст. 151 ГК РФ).

К компенсации морального вреда при нарушении личных неимущественных прав граждан относится компенсация морального вреда, причиненного не только повреждением здоровья, но и смертью человека. В этом случае потерпевшими считаются близкие родственники умершего лица.

Как установлено судом и следует из материалов дела, 08 октября 2010 г. в стационаре Чулымской центральной районной больницы умерла КЛП, мать обратившихся с иском КВВ и КД Причиной смерти КЛП явился инфекционно-токсический шок, развившийся в результате инфицированной колото-резаной раны правой пятки с формированием флегмоны мягких тканей правой стопы.

Суд, разрешая данный спор, и, исходя из требований закона и установленных обстоятельств дела, пришел к выводу о некачественном оказании работниками МБУЗ «Чулымская центральная районная больница» медицинской помощи КЛП Допущенные дефекты оказания медицинской помощи имели место по вине работников больницы, которые не в должной мере выполнили свои должностные обязанности, недооценили тяжесть состояния КЛП при поступлении в стационар, запоздало диагностировали септическое состояние, не своевременно и не в полном объеме провели обязательные лечебно-медицинские мероприятия, что способствовало наступлению неблагоприятного исхода.

Оценивая в совокупности собранные по делу доказательства, суд пришел к выводу о наличии вины медицинских работников районной больницы в причинении вреда жизни КЛП

Судебная коллегия соглашается с данными выводами суда первой инстанции, находит их правильными, мотивированными, основанными на материалах дела и нормах закона.

В соответствии со ст. 151 ГК РФ, если гражданину причинены физические или нравственные страдания действиями, нарушающими его личные неимущественные права, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда.

Согласно п. 2 ст. 1101 ГК РФ размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием возмещения вреда. При определении размера компенсации вреда должны учитываться требования разумности и справедливости.

Характер физических и нравственных страданий оценивается судом с учетом фактических обстоятельств, при которых был причинен моральный вред, и индивидуальных особенностей потерпевшего.

Поскольку согласно правовой позиции Верховного Суда РФ. изложенной в п. 2 постановления Пленума Верховного Суда РФ от 20 декабря 1994 г. № 10 «Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального вреда» под моральным вредом понимаются нравственные или физические страдания, причиненные действиями (бездействием), посягающими на принадлежащие гражданину нематериальные блага (жизнь, здоровье, достоинство личности, деловая репутация..и т.п.) или нарушающими его личные неимущественные права; моральный вред, в частности, может заключаться в нравственных переживаниях в связи с утратой родственников, суд первой инстанции с учетом ст. 150, 151, п. 2 ст. 1101 ГК РФ пришел к обоснованному выводу о наличии оснований для возложения на ответчика обязанности по компенсации истцам морального вреда.

Рассматривая доводы апелляционной жалобы о недоказанности причинно-следственной связи между дефектами оказания медицинской помощи, наличия которых ответчик не признает, и смертью матери истцов, об отсутствии вины ответчика, а также о несогласии с оценкой суда, данной выводам судебной экспертизы Санкт-Петербургского ГБУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы», судебная коллегия считает их несостоятельными по следующим основаниям.

Согласно параграфу II Методических рекомендаций «Возмещение вреда (ущерба) застрахованным в случае оказания некачественной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования», утвержденных Федеральным Фондом обязательного медицинского страхования 27 апреля 1998 г., качество медицинской помощи определяется совокупностью признаков медицинских технологий, правильностью их выполнения и результатами их проведения.

Некачественное оказание медицинской помощи – это оказание медицинской помощи с нарушениями медицинских технологий и правильности их проведения.

Из ч.3 параграфа IV указанных рекомендаций следует, что к оказанию медицинской помощи ненадлежащего качества относится: невыполнение, несвоевременное или некачественное выполнение необходимых пациенту диагностических, лечебных, профилактических, реабилитационных мероприятий (исследования, консультации, операции, процедуры, манипуляции, трансфузии, медикаментозные назначения и т.д.); необоснованное (без достаточных показаний или при наличии противопоказаний) проведение диагностических, лечебных, профилактических, реабилитационных мероприятий, приведшее к диагностической ошибке, выбору ошибочной тактики лечения, ухудшению состояния пациента, осложнению течения заболеваний или удлинению сроков лечения.

Принимая решение по делу, суд первой инстанции исходил из совокупности представленных и исследованных доказательств, которые свидетельствует о некачественном оказании работниками ГБУЗ «Чулымская центральная районная больница» медицинской помощи КЛП

Заключением комиссии экспертов СПб ГБУЗ «Бюро судебно медицинских экспертиз» от 19 сентября 2012 г. установлено, что медицинская помощь и обследование КЛП для диагностики ее состояния 06 октября 2010 г. не были проведены в полном объеме. Обследование КЛП 08 октября 2010 г. для диагностики септического состояния было достаточным, но проводилось с запозданием, лечение проводилось не в полном объеме, что в сочетании с запоздалым его началом снижало эффективность лечения и могло быть способствующим фактором в неблагоприятном исходе травмы.

Экспертами были выявлены следующие дефекты оказания медицинской помощи КЛП ответчиком.

При обращении 06 октября 2010 г.: непроведение обследования пациентки в необходимом (минимальном) объеме, а именно, отсутствие оценки общего состояния больного, измерения температуры тела, артериального давления, проведения клинического анализа крови, а также указаний на состояние раны правой стопы; отсутствие регистрации всех указанных выше данных в медицинской документации - журнале № регистрации амбулаторных больных.

При госпитализации 08 октября 2010 г. имели место: недооценка тяжести состояния КЛП при поступлении в стационар, запоздалая диагностика септического состояния и связанное с этим запоздалое начало лечения его, лечение септического состояния не в полном объеме.

В заключении отмечено, что указанные дефекты медицинской помощи не являются следствием: характера и тяжести заболевания, проявления биологических особенностей организма пациентки, объективной невозможности оказания должного вида медицинской помощи, влияния какой-либо сопутствующей патологии, реализации обоснованного медицинского риска.

Обозначенные выше дефекты оказания медицинской помощи КЛП в МБУЗ «Чулымская центральная районная больница» сами но себе не могли привести к неблагоприятному течению сепсиса, но они снижали эффективность проводимого лечения, не создавая препятствий его прогрессированию в организме пациентки, в связи с чем, между этими дефектами и смертью КЛП может усматриваться причинно-следственная связь, которая является непрямой.

Наступлению смерти КЛП предшествовало оказание медицинской помощи 06 октября 2010 г. хирургом районной больницы АСА

Однако хирург при оказании медицинской помощи допустил ряд дефектов, отмеченных в заключении судебной экспертизы. Врач не проявил необходимой настороженности в отношении состояния травмы (инфицированной раны) правой стопы, не провел обследование пациентки в необходимом (минимальном) объеме: не провел оценки ее общего состояния и состояния раны правой стопы, несмотря на то, что КЛП обратилась на четвертые сутки после получения травмы, что свидетельствовало об ухудшении ее состояния на 06 октября 2010 г. по сравнению с предыдущими днями.

Указанные выводы экспертизы подтверждаются показаниями свидетеля КВВ, а также медицинскими документами: амбулаторной картой КЛП №-С 9225, последняя запись в которой произведена 26 апреля 2010 г., журналом № регистрации амбулаторных больных, в котором отражено наличие у КЛП инфицированной раны правой пяточной области, справкой от 06 октября 2010 г., выданной КЛП врачом АСА, где пациенту рекомендуется прием лекарственных препаратов «ципролет» и «кетонал», а также перевязки.

Ответчик при рассмотрении дела также не отрицал того обстоятельства, что при обращении КЛП за медицинской помощью 06 октября 2010 г. измерения температуры тела, артериального давления, проведения клинического анализа крови, описания раны на стопе, регистрации всех указанных показателей в медицинской документации КЛП не проводилось.

Повторное обращение КЛП за медицинской помощью последовало в короткий промежуток времени - 08 октября 2010 г., после дальнейшего ухудшения состояния ее здоровья, однако работниками больницы при оказании медицинской помощи также было допущено ряд дефектов, отмеченных в заключении экспертизы.

Во время госпитализации КЛП диагностика имевшегося у нее септического состояния была проведена с запозданием, диагноз был поставлен после 14-00 час, тогда как заподозрить его можно было уже при поступлении в стационар в 10-30 ч. на основании прогрессирующего ухудшения состояния пациентки после травмы стопы, зафиксированных при поступлении в стационар клинических проявлений, данных клинического анализа крови, свидетельствующих о резко выраженном воспалительно-интоксикационном процессе в организме,на основании прогрессирующего ухудшение состояния К после поступления в больницу.

Своевременно (при поступлении в стационар) заподозренное септическое состояние требовало госпитализации КЛП сразу в хирургическое отделение (а не пребывание в приемном отделении в течение 4-5 часов) с параллельным проведением обследования и лечением, направленным на снятие интоксикации и отмечавшихся у пациентки симптомов.

На длительное пребывание КЛП в приемном отделении указано и в акте по контролю качества оказания медицинской помощи.

Из медицинской карты № стационарного больного видно, что первым осмотрел КЛП хирург в 10-30 ч., однако в стационар КЛП была помещена спустя 5 часов после первичного осмотра.

В акте по контролю качества оказания медицинской помощи также зафиксировано время первого осмотра КЛП и время ее перевода в ОРИТ.

Указанные обстоятельства подтверждены свидетельскими показаниями и не отрицались в судебном заседании представителем ответчика.

Таким образом, совокупность представленных по делу доказательств подтверждает, что допущенные дефекты оказания медицинской помощи имели место по вине работников МБУЗ «Чулымская ЦРБ», которые не в должной мере выполнили свои должностные обязанности, недооценили тяжесть состояния КЛП при поступлении в стационар, запоздало диагностировали септическое состояние, несвоевременно и не в полном объеме провели обязательные лечебно-медицинские мероприятия.

Наличие отмеченных дефектов указывает на несоблюдение медицинским персоналом больницы общепринятых в медицинской практике правил проведения первичного осмотра, заполнения журнала приема больных, санитарно-эпидемиологических правил, а также требований к своевременной диагностике хирургических и пограничных заболеваний, что свидетельствует о непрямой причинно-следственной связи между дефектами медицинской помощи и смертью КЛП

Решая вопрос о компенсации морального вреда, причиненного истцам в результате смерти их матери, суд правильно руководствовался заключением судебной экспертизы СПб ГБУЗ «Бюро судебно медицинских экспертиз» от 19 сентября 2012 г. и указал на отсутствие оснований сомневаться в компетентности и квалификации экспертов, а также на правильность их выводов, которые мотивированы, последовательны, основаны на полном и всестороннем исследовании материалов дела, медицинской документации и гистологического материала, не противоречат иным доказательствам по делу.

Доводы апеллянта о том, что суд необоснованно отверг как доказательство по делу экспертное заключение ГБУЗ КО ОТ «Кемеровское бюро судебно-медицинской экспертизы», согласно которому медицинская помощь КЛП была оказана в полном объеме, а также пояснения врача АСА, были предметом рассмотрения суда первой инстанции, им дана надлежащая правовая оценка, поэтому они отклоняются судебной коллегией как необоснованные.

Как видно из экспертного заключения ГБУЗ КО ОТ «Кемеровское бюро судебно - медицинской экспертизы» № от 25 июня 2012 г. медицинская помощь КЛП оказана правильно и в полном объеме, указан лишь одни недостаток в оказании медицинской помощи - непроведение экстренной профилактики столбняка.

Экспертная комиссия отмечает факторы, способствующие развитию гнойно-септических осложнений и наступлению смерти пациентки, среди которых невыполнение КЛП мероприятий, направленных на профилактику осложнений (отсутствие приема антибактериальных препаратов в рекомендованных дозировках, неявка на прием к врачу-хирургу поликлиники 07 октября 2010 г. для обработки раны), самостоятельный бесконтрольный прием КЛП «кеторола», дозировка которого превышала допустимую более чем в 2 раза.

Однако в представленной экспертам медицинской документации нет данных, свидетельствующих о вышеуказанных факторах, а факт бесконтрольного приема КЛИ 40 таблеток «кетарола» перед поступлением в стационар 08 октября 2010 г объективными данными не подтвержден.

Кроме того, ни в одном из представленных документов (запись № от 06 октября 2010 г. в журнале регистрации амбулаторных больных № 4, запись № 321 от 06 октября 2010 г. в журнале учета операций), составляющих объект экспертного исследования, нет данных о жалобах, высказываемых больной, температуре тела, пульсе, артериальном давлении и других сведений.

В медицинской документации отсутствует полная информация, позволяющая свидетельствовать о правильности и полноте оказанной медицинской помощи КЛП 06 октября 2010 г., в то время как экспертной комиссией этот факт не был отмечен, и сделан необоснованный вывод о соблюдении дежурным врачом-хирургом всего комплекса лечебно-диагностических мероприятий.

В справке, выданной КЛП при первичном обращении в приемное отделение 06 октября 2010 г. нет рекомендаций о повторном визите к врачу-хирургу 07 октября 2010 г., в то время как в заключении экспертов данный факт отмечается как фактор, способствующий развитию гнойно-септических осложнений и наступлению смерти КЛП

В медицинской карте стационарного больного №, приобщенной к материалам дела, имеется запись о том, что пациент доставлен в стационар по экстренным показаниям через 72 часа после начала заболевания, началом которого следует считать 06 октября 2010 г. однако эксперты приходят к выводу, что диагноз 06 октября 2010 г. был установлен правильно, и показаний для госпитализации КЛП при первичном обращении не было, что ставит под сомнение правильность и обоснованность экспертного заключения.

Экспертная комиссия указала, что КЛП несвоевременно обратилась в стационар 08 октября 2010 г. на этапе уже развившегося септического состояния, не принимая во внимание то, что пациентка обратилась за медицинской помощью еще 06 октября 2010 г., и дежурным врачом не было проведено каких-либо диагностических мероприятий, а наоборот, было отмечено, что КЛП не нуждается в госпитализации.

С учетом изложенного, суд первой инстанции правомерно пришел к выводу о том, что указанное заключение судебно-медицинской экспертизы вызывает сомнения в его правильности и обоснованности, не подтверждено медицинским документами, противоречит другим доказательствам по делу, в том числе заключению судебной экспертизы СПб ГБУЗ «Бюро судебно медицинских экспертиз», и, следовательно, не может быть положено в основу решения суда.

Судебная коллегия полагает, что судом первой инстанции обоснованно, с учетом конкретных обстоятельств дела, степени вины причинителя вреда, наличия непрямой (косвенной) причинной связи между выявленными дефектами оказания медицинской помощи и смертью КЛП, степени тяжести перенесенных истцами нравственных страданий в связи с невосполнимой утратой родного и близкого человека, определен размер морального вреда, подлежащий компенсации в сумме 500 000 руб. каждому из них.

Таким образом, судом правильно установлены все юридически значимые обстоятельства по делу и с учетом всех заслуживающих внимания обстоятельств определена сумма компенсации морального вреда, подлежащая возмещению.

Иные доводы жалобы не имеют правового значения для рассмотрения данного дела.

При таких обстоятельствах, учитывая изложенное, судебная коллегия не находит оснований, предусмотренных ГПК РФ, для отмены решения суда исходя из доводов жалобы.

Руководствуясь ст. 328 ГПК РФ, судебная коллегия

о п р е д е л и л а :

Решение Чулымского районного суда Новосибирской области от 19 ноября 2012 г. оставить без изменения, апелляционную жалобу ГБУЗ НСО «Чулымская центральная районная больница» - без удовлетворения.

Председательствующий

Судьи