Решение по делу № 5-73/2018 от 24.09.2018

№ 5-73/2018

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

15 октября 2018 года гор. Сегежа

Судья Сегежского городского суда Республики Карелия Петрова С.А., при секретаре Шараповой Н.Ш., рассмотрев материалы дела об административном правонарушении, предусмотренном частью 3 статьи 19.20 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях, в отношении Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Карелия «Сегежская районная больница», место нахождения юридического лица: Республика Карелия, гор. Сегежа, Мира ул., д.38, ИНН 1006002253, ОГРН 1021000921700,

установил:

по итогам проведённой Территориальным органом Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по Республике Карелия (далее ТО Росздравнадзора по РК) внеплановой документарной проверки в отношении ГБУЗ РК «Сегежская ЦРБ» в рамках осуществления лицензионного контроля медицинской деятельности, государственного контроля за соблюдением органами государственной власти и органами местного самоуправления, государственными внебюджетными фондами, а также осуществляющими медицинскую и фармацевтическую деятельность организациями и индивидуальными предпринимателями прав граждан в сфере охраны здоровья, был составлен протокол об административном правонарушении от 06.09.2018 № 72 по ч. 3 ст. 19.20 КоАП РФ, из которого следует, что в ходе проведённой в период с 16.08.2018 по 06.09.2018 проверки было выявлено, что в случае оказания медицинской помощи пациенту К. не соблюден п. 8 приложения № 7 Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «травматология и ортопедия», утверждённого приказом Минздрава России от 12.11.2012 № 901н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «травматология и ортопедия» (далее приказ Минздрава России от 12.11.2012 № 901н). Медицинская помощь, оказанная пациенту К., не соответствует стандарту оказания специализированной медицинской помощи при ране в области голени, утверждённому приказом Минздрава России от 20.12.2012 № 1250н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при ране области коленного сустава, множественных ранах голени, ранах других частей голени, ранах голени неуточнённой локализации» (далее приказ Минздрава России от 20.12.2012 № 1250н). На этапе диагностики и лечения пациента в условиях ГБУЗ РК «Сегежская ЦРБ» не выполнены следующие исследования, предусмотренные приказом Минздрава России от 20.12.2012 № 1250н с частотой предоставления «1»: лабораторные методы исследования: проведение реакции Вассермана (RW), определение антигена к вирусу гепатита В (HBsAG Hepatitis virus) в крови, определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусному гепатиту С (Hepatitis C virus) в крови, определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV 1) в крови, определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-2 (Human immunodeficiency virus HIV 2) в крови, коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза), анализ крови биохимический общетерапевтический, анализ мочи общий; инструментальные методы исследования: ультразвуковая допплерография сосудов (артерий и вен) нижних конечностей, регистрация электрокардиограммы, рентгенография лёгких. В случае оказания медицинской помощи К. исходом явилась смерть пациента.

В судебном заседании защитник лица, привлекаемого к административной ответственности, ГБУЗ РК «Сегежская ЦРБ», действующий на основании доверенности Сухов С.В., вину во вменяемом административном правонарушении не признал. Пояснил, что в действиях ГБУЗ «Сегежская ЦРБ» отсутствует состав административного правонарушения, в связи с чем, просил прекратить производство по делу. Ранее в судебном заседании защитник Эпп А.П. пояснил, что в стандарте оказания специализированной медицинской помощи, утверждённом приказом Минздрава России от 20.12.2012 № 1250н, прописан набор исследований, которые необходимо провести пациенту, но не указаны временные рамки, в течение которых необходимо их выполнить. В соответствии с п. 3 ст. 2.2 приказа Минздрава России от 10.05.2017 № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» при оказании экстренной медицинской помощи пациенту по экстренным показаниям все исследования должны проводиться в течение 24 час. Пациент К. находился в ГБУЗ РК «Сегежская ЦРБ» 3 час. 10 мин., из них 55 мин. находился в операционной, 30 мин. в реанимации. За 1 час 35 мин. ему были проведены те исследования, которые были важны в ту минуту, поскольку речь шла о спасении жизни пациента. В случае если бы он находился в учреждении 24 часа, ему были бы сделаны все исследования, предусмотренные стандартом исследования.

Административный орган ТО Росздравнадзора по РК в судебное заседание своего представителя не направил, о времени и месте рассмотрения дела извещен. В направленном ходатайстве врио руководителя Юрчак Н.И. просила рассмотреть дело без участия представителя. В направленных письменных пояснениях указала, что исключить отсутствие угрозы причинения вреда жизни и здоровью пациенту К. действиями ГБУЗ РК «Сегежская ЦРБ», выражающимися в непроведении необходимых исследований, невозможно. Отсутствие критериев оценки качества медицинской помощи при кровотечениях в травматологии и ортопедии не оправдывает игнорирование ГБУЗ РК «Сегежская ЦРБ» законодательства РФ, в том числе порядков и стандартов оказания медицинской помощи. Ранее в судебном заседании представитель Шумакова М.А. поддержала, изложенное в протоколе об административном правонарушении. Пояснила, что медицинская экспертиза качества оказания медицинской помощи пациенту не проводилась. ГБУЗ РК «Сегежская ЦРБ» не был соблюдён порядок оказания медицинской помощи, что является грубым нарушением.

    Судья, заслушав защитника лица, привлекаемого к административной ответственности, показания свидетеля, исследовав материалы, приходит к следующему.

Задачами производства по делам об административных правонарушениях являются всестороннее, полное, объективное и своевременное выяснение обстоятельств каждого дела, разрешение его в соответствии с законом, обеспечение исполнения вынесенного постановления, а также выявление причин и условий, способствовавших совершению административных правонарушений (ст. 24.1 КоАП РФ).

В силу ст. 26.1 КоАП РФ по делу об административном правонарушении подлежит установлению наличие события административного правонарушения, лицо, его совершившее, виновность указанного лица в совершении административного правонарушения, иные обстоятельства, имеющие значение для правильного разрешения дела, а также причины и условия совершения административного правонарушения.

Установление виновности предполагает доказывание того факта, что именно данное лицо совершило административное правонарушение. Выяснение указанного вопроса имеет основополагающее значение для всестороннего, полного и объективного рассмотрения дела и своевременного привлечения виновного лица к административной ответственности.

В судебном заседании установлено, что в период с 16.08.2018 по 06.09.2018 Территориальным органом Росздравнадзора по Республике Карелия была проведена внеплановая документарная проверка в отношении ГБУЗ РК «Сегежская ЦРБ» в рамках осуществления лицензионного контроля медицинской деятельности, государственного контроля за соблюдением органами государственной власти и органами местного самоуправления, государственными внебюджетными фондами, а также осуществляющими медицинскую и фармацевтическую деятельность организациями и индивидуальными предпринимателями прав граждан в сфере охраны здоровья. В ходе проведённой проверки было установлено, что медицинская деятельность ГБУЗ РК «Сегежская ЦРБ» осуществляется на основании лицензии ЛО-10-01-001103 от 15.03.2017, действующей бессрочно, предоставленной Министерством здравоохранения РК. В случае оказания медицинской помощи пациенту К. не соблюден п. 8 приложения № 7 Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «травматология и ортопедия», утверждённого приказом Минздрава России от 12.11.2012 № 901н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «травматология и ортопедия». Медицинская помощь, оказанная пациенту К., не соответствует стандарту оказания специализированной медицинской помощи при ране в области голени, утверждённому приказом Минздрава России от 20.12.2012 № 1250н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при ране области коленного сустава, множественных ранах голени, ранах других частей голени, ранах голени неуточнённой локализации». На этапе диагностики и лечения пациента в условиях ГБУЗ РК «Сегежская ЦРБ» не выполнены следующие исследования, предусмотренные приказом Минздрава России от 20.12.2012 № 1250н с частотой предоставления «1»: лабораторные методы исследования: проведение реакции Вассермана (RW), определение антигена к вирусу гепатита В (HBsAG Hepatitis virus) в крови, определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусному гепатиту С (Hepatitis C virus) в крови, определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV 1) в крови, определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-2 (Human immunodeficiency virus HIV 2) в крови, коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза), анализ крови биохимический общетерапевтический, анализ мочи общий; инструментальные методы исследования: ультразвуковая допплерография сосудов (артерий и вен) нижних конечностей, регистрация электрокардиограммы, рентгенография легких. В случае оказания 21.07.2018 по адресу: ..., медицинской помощи пациенту К. исходом явилась смерть пациента.

В связи с выявленными нарушениями ТО Росздравнадзора по РК составлен протокол об административном правонарушении от 06.09.2018 № 72 в отношении ГБУЗ РК «Сегежская ЦРБ» по ч. 3 ст. 19.20 КоАП РФ.

Частью 3 ст. 19.20 КоАП РФ предусмотрена административная ответственность за осуществление деятельности, не связанной с извлечением прибыли, с грубым нарушением требований и условий, предусмотренных специальным разрешением (лицензией), если специальное разрешение (лицензия) обязательно (обязательна).

В соответствии с Федеральным законом от 04.05.2011 № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» )далее Федеральный закон от 04.05.2011 № 99-ФЗ) медицинская деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»), подлежит лицензированию (п. 46 ч. 1 ст. 12).

В соответствии с примечанием к ст. 19.20 КоАП РФ понятие грубого нарушения устанавливается Правительством РФ в отношении конкретного лицензируемого вида деятельности.

В соответствии с ч. 11 ст. 19 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ исчерпывающий перечень грубых нарушений лицензионных требований в отношении каждого лицензируемого вида деятельности устанавливается положением о лицензировании конкретного вида деятельности. При этом к таким нарушениям лицензионных требований могут относиться нарушения, повлекшие за собой: 1) возникновение угрозы причинения вреда жизни, здоровью граждан, вреда животным, растениям, окружающей среде, объектам культурного наследия (памятникам истории и культуры) народов Российской Федерации, а также угрозы чрезвычайных ситуаций техногенного характера; 2) человеческие жертвы или причинение тяжкого вреда здоровью граждан, причинение средней тяжести вреда здоровью двух и более граждан, причинение вреда животным, растениям, окружающей среде, объектам культурного наследия (памятникам истории и культуры) народов Российской Федерации, возникновение чрезвычайных ситуаций техногенного характера, нанесение ущерба правам, законным интересам граждан, обороне страны и безопасности государства.

Порядок лицензирования медицинской деятельности определён Положением о лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»), утверждённым постановлением Правительства РФ от 16.04.2012 № 291.

В соответствии с п. 6 указанного Положения осуществление медицинской деятельности с грубым нарушением лицензионных требований и условий влечёт за собой ответственность, установленную законодательством Российской Федерации. При этом под грубым нарушением понимается невыполнение лицензиатом требований, предусмотренных п. 4 и подпунктами «а», «б» и «в(1)» п. 5 настоящего Положения, повлекшее за собой последствия, установленные ч. 11 ст. 19 Федерального закона «О лицензировании отдельных видов деятельности».

Приказом Минздрава России от 12.11.2012 № 901н утверждён Порядок оказания медицинской помощи населению по профилю «травматология и ортопедия».

Приложением № 7 к Порядку, утверждены Правила организации деятельности отделения травматологии и ортопедии. Пунктом 8 указанных Правил установлено, что отделение осуществляет функции, в том числе оказание специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи по профилю «травматология и ортопедия» с применением консервативных и (или) хирургических (в том числе микрохирургических) методов лечения на основе утверждённых стандартов медицинской помощи.

Приказом Минздрава России от 20.12.2012 № 1250 утверждён Стандарт специализированной медицинской помощи при ране области коленного сустава, множественных ранах голени, ранах других частей голени, ранах голени неуточнённой локализации. Указанным стандартом предусмотрены медицинские мероприятия, проведение которых необходимо для диагностики заболевания.

Порядком оказания медицинской помощи, утверждённым приказом Минздрава России от 12.11.2012 № 901н, и Стандартом оказания специализированной медицинской помощи, утверждённым приказом Минздрава от 20.12.2012 № 1250, конкретное время для проведения медицинских мероприятий для диагностики заболевания, состояния не установлено.

В соответствии с подп. «з» п. 2.2. приказа Минздрава России от 10.05.2017 № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» к критериям качества в стационарных условиях и в условиях дневного стационара относится установление клинического диагноза на основании данных анамнеза, осмотра, данных лабораторных и инструментальных методов обследования, результатов консультаций врачей-специалистов, предусмотренных стандартами медицинской помощи, а также клинических рекомендаций: установление клинического диагноза при поступлении пациента по экстренным показаниям не позднее 24 часов с момента поступления пациента в профильное отделение.

В судебном заседании установлено, что пациент К.1962 года рождения, 21.07.2018 около 12.20 час. получил травму в быту, на субботнике в дачном кооперативе повредил ногу кусторезом. Первая помощь была оказана очевидцами происшествия. В 12.55 час. на правую ногу наложен жгут. В 13.20 час. пациент был доставлен в травмцентр ГБУЗ РК «Сегежская ЦРБ» с резаной раной правой голени, где был осмотрен коллегиально дежурным хирургом Щ., травматологом С., анестезиологом – реаниматологом М. При поступлении – состояние тяжелое, на осмотр не реагирует, сознание спутанное, на вопросы отвечает односложно. Предъявляет жалобы на слабость, сильное чувство жажды. Кожные покровы бледные, отмечается цианоз губ, холодный липкий пот. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС =90 в мин., АД – 60/40 мм рт. ст. Индекс Альговера – 1,5. Дыхание проводится во все отделы легких. Живот подвздут, мягкий, при пальпации безболезненный. Помочиться не может. В области правой голени в верхней 1/3 наложен импровизированный жгут. В средней 1/3 голени по передневнутренней поверхности визуализируется обширная резаная рана в косо поперечном направлении, размерами – 12 х 8 см. Раневой канал заполнен тромботическими массами, отмечается слабое продолжающее кровотечение. Проведена поверхностная ревизия раны. Раневой канал проходит на всю толщу мягких тканей до внутреннего края большеберцовой кости, с дефектом кортикального слоя (подозрение на открытый неполный перелом большеберцовой кости). Полностью пересечены брюшки икроножной и камбаловидной мышц. Голень стабильна – патологической подвижности, костной крепитации не отмечается, осевая нагрузка не вызывает резкого усиления болевого синдрома. Пульсация на артериях стопы достоверно не прощупывается (вероятно, вследствие наложенного жгута), чувствительность, двигательные реакции достоверно не оценить из-за наложенного жгута и тяжёлого состояния пациента. Выполнена экстренная предоперационная подготовка: у пациента взят клинический анализ крови и на определение группы крови. В экстренном порядке взят в операционную. В 14 час. 15 мин. в операционной состояние пациента тяжёлое. Глубокое оглушение, ШКГ 11б. Контакта нет. Цианоз губ, холодный липкий пот. АД -80/40 мм рт. ст., пульс 110-120 в мин. На операции – гемодинамика нестабильная, выраженная гипотония (40/20 мм рт. ст.), начата инфузия 0,5 % дофамина,12 мл./час, норадреналина 8 мл./час., на этом фоне АД 50-60/20-30 мм рт. ст. В период с 14 час. 30 мин. до 15 час. 25 мин. выполнена операция: под наркозом выполнена ревизия раны с последующей ПХО, перевязкой пересеченных вен, швом икроножной и камбаловидной мышц. На ревизии перелом большеберцовой кости исключён, дефект костной ткани располагается в пределах одного кортикального слоя, проникновения в костномозговой канал не отмечается. В глубине раны выделены пересеченные глубокие вены, прошиты, перевязаны. Данных за повреждение магистральных артерий нет. Пересеченные мышцы ушиты Z-образными швами. На момент окончания операции гемостаз достигнут. Активный дренаж раны. Наложена задняя гипсовая лонгета. Переведён в палату ИТАР. Состояние тяжёлое. В 16 час. 00 мин. внезапная остановка сердечной деятельности. ПО ЭКС – асистолия, АД, пульс не определяются. Начаты реанимационные мероприятия, проводившееся в течение 30 мин. безуспешны. В 16 час. 30 мин. зафиксирована смерть пациента.

Указанные обстоятельства подтверждаются показаниями свидетеля С., который пояснил, что работает врачом травматологом-ортопедом ГБУЗ «Сегежская ЦРБ». 21 июля 2018 г. в 13 час. 20 мин. он находился в приёмном покое, оказывал помощь. Ему позвонил дежурный хирург Щ. и сказал, что ему необходимо подойти в травмцентр. Когда он пришёл в травмцентр, пациент К. находился в перевязочной, состояние было тяжёлое. Когда он проводил осмотр, пациент был в сознании, отвечал на вопросы однозначно, без детализации. На его вопрос о причинах травмы, пациент ответил, что порезался. Пациенту было измерено и оценено артериальное давление, уровень пульса. На правую нижнюю конечность было наложено два импровизированных жгута. В перевязочной осмотр был произведён поверхностно, было видно, что рана глубокая, сделан вывод о том, что имеется неполный перелом большеберцовой кости. Щ. осмотрел сосуды. Был вызван врач-анестезиолог. В экстренном порядке у пациента был взят клинический анализ крови и на определение группы крови, проведена инфузионная терапия, выполнена противостолбнячная инъекция. Сопровождающие пациента люди пояснили, что рана была нанесена газонокосилкой. Была начата экстренная подготовка к операции. Пациента взяли на операцию через 30 - 40 мин. после поступления. Операция проводилась в хирургическом блоке в плановой операционной. Это была инициатива врача-анестезиолога в связи с тем, что в плановой операционной лучше наркозный препарат. После операции пациент был переведён в палату ИТАР. Свидетель вышел в травмпункт, и объяснил сопровождающим, как будет проходить лечение. Затем вернулся в приёмный покой, и через 40 - 50 мин. снова вернулся к пациенту для контрольного осмотра, но на тот момент реанимационные мероприятия были уже окончены, была констатирована смерть пациента. Пояснил, что операцию выполняли он и хирург Щ. Операция была двухэтапная. Операция на сосуды находится в компетенции хирурга. Ревизию сосудов выполнял Щ., а он накладывал шов на мышцы. Они совместно с ним выявили глубокое повреждение мышц голени, повреждения артерии выявлено не было. Кровотечение у пациента продолжалось долго, поскольку на момент поступления раневой канал был заполнен тромботическими массами. Часть медицинских исследований не была выполнена в связи с оказанием медицинской помощи в экстренном порядке, проводить иные исследования на тот момент не было времени, поскольку речь шла об угрозе жизни пациента. Все необходимые мероприятия в экстренной ситуации были выполнены, в том числе, был определён индекс Альговера (состояние пульса по отношению к систаллическому давлению, позволяющий оценить объём кровопотери пациента). В Стандарте оказания медицинской помощи не указаны временные рамки проведения исследований. Согласно приказу Минздрава России от 10.05.2017 № 203н все необходимые исследования для постановки диагноза необходимо выполнить в течение 24 часов с момента поступления. В данном случае пациент находился в ГБУЗ РК «Сегежская ЦРБ» около 4 часов. В случае нахождения пациента в течение 24 часов ему были бы выполнены все необходимые исследования. Исправления в документах не заверил из-за невнимательности, и экстренности происходивших событий. Согласие на добровольное вмешательство было подписано коллегиально врачами в связи с тяжёлым состоянием пациента, была угроза жизни пациента.

Проанализировав собранные по делу доказательств, учитывая тяжёлое состояния пациента К., время нахождения пациента в ГБУЗ РК «Сегежская ЦРБ» (с 13 час. 20 мин. до 16 час. 30 мин.), необходимость проведения операции в экстренных условиях, судья приходит к выводу, что фактов, свидетельствующих о грубых нарушениях ГБУЗ РК «Сегежская ЦРБ» лицензионных требований, повлекших за собой возникновение угрозы причинения вреда жизни, здоровью граждан, а также человеческие жертвы или причинение тяжкого вреда здоровью граждан, причинение средней тяжести вреда здоровью двух и более граждан, нанесение ущерба правам, законным интересам граждан, материалы дела не содержат. Установленные в ходе проверки нарушения, обозначенные в протоколе об административном правонарушении (непроведение пациенту лабораторных и инструментальных методов исследования) не состоят в причинно-следственной связи с наступлением смерти пациента К. Экспертиза оценки качества оказания медицинской помощи не проводилась.

Изложенное свидетельствует об отсутствии в действиях ГБУЗ РК «Сегежская ЦРБ» объективной стороны административного правонарушения, предусмотренного ч. 3 ст. 19.20 КоАП РФ.

В соответствии с п. 2 ч. 1 ст. 24.5 КоАП РФ производство по делу об административном правонарушении не может быть начато, а начатое производство подлежит прекращению при отсутствии состава административного правонарушения.

В силу с ч. 2 ст. 29.4 КоАП РФ при наличии обстоятельств, предусмотренных ст. 24.5 КоАП РФ, судом выносится постановление о прекращении производства по делу об административном правонарушении.

При таких обстоятельствах, производство по делу об административном правонарушении, предусмотренном ч. 3 ст. 19.20 КоАП РФ, в отношении ГБУЗ РК «Сегежская ЦРБ» подлежит прекращению по основаниям п. 2 ч. 1 ст. 24.5 КоАП РФ, в связи с отсутствием состава административного правонарушения.

На основании изложенного, руководствуясь п. 2 ч.1 ст. 24.5, 29.9, 29.10 Кодекса РФ об административных правонарушениях, судья

постановил:

производство по делу об административном правонарушении, предусмотренном частью 3 статьи 19.20 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях, в отношении Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Карелия «Сегежская районная больница», прекратить на основании пункта 2 части 1 статьи 24.5 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях в связи с отсутствием состава административного правонарушения.

Постановление может быть обжаловано в Верховный Суд Республики Карелия в течение 10 суток со дня получения копии постановления с подачей жалобы через Сегежский городской суд Республики Карелия.

    Судья                                С.А. Петрова